Internal Medicine · I-07

市中肺炎

Community-Acquired Pneumonia

前提：病態: 肺炎球菌・口腔レンサ球菌とう蝕形成。嫌気性球菌マイコプラズマ・ウレアプラズマ属レジオネラ・ニューモフィラ
疾患: 市中肺炎肺膿瘍
症状: 比較的徐脈
検査値: プロカルシトニン尿中抗原検査
スコア: CURB-65 肺炎重症度指数

🧠 全体像：市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）は、市中で発症した肺実質感染である。症状だけで「典型・非典型」を当てるのではなく、新規肺浸潤影pulmonary infiltrate肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影）、酸素化、重症度、宿主因子host宿主因子（host）host（宿主因子）から診断・治療場所・抗菌薬を決める。

病原体

群	代表病原体	手掛かり
一般細菌	肺炎球菌、無莢膜型nontypeable無莢膜型（nontypeable）nontypeable（無莢膜型）インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）、カタラーリスMoraxella catarrhalisカタラーリス（Moraxella catarrhalis）Moraxella catarrhalis（カタラーリス）	高齢、COPD、脾機能低下hyposplenism脾機能低下（hyposplenism）hyposplenism（脾機能低下）など
非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）	Mycoplasma pneumoniae、Chlamydia pneumoniae、Legionella pneumophila	集団発生、低Na、下痢、相対的徐脈relative bradycardia相対的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（相対的徐脈）などは補助所見
ウイルス	インフルエンザウイルスinfluenza virusインフルエンザウイルス（influenza virus）influenza virus（インフルエンザウイルス）、SARS-CoV-2、RSV、ヒトメタニューモウイルスhuman metapneumovirusヒトメタニューモウイルス（human metapneumovirus）human metapneumovirus（ヒトメタニューモウイルス）など	季節・流行、上気道症状airway symptoms気道症状（airway symptoms）airway symptoms（気道症状）
特殊リスク	黄色ブドウ球菌、グラム陰性桿菌、嫌気性菌	インフルエンザ後、構造的肺疾患、誤嚥・膿瘍

「典型肺炎は肺炎球菌」「非典型像はMycoplasma」と症状だけで分ける精度は低い。経験治療は重症度と疫学に基づく。

病態と病理

flowchart TD
  A["微生物の吸入・微小誤嚥"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar macrophages'>肺胞マクロファージ</span>の防御を突破"]
  B --> C["好中球流入と肺胞内滲出"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar consolidation'>肺胞性浸潤影</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crackles (lung); crepitus (joint)'>捻髪音</span>"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流不均衡</span>・低酸素血症"]
  C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleurisy'>胸膜炎</span>・傍肺炎性胸水"]
  D --> G["治療後に器質化・吸収"]

大葉性肺炎lobar pneumonia大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎）では充血、赤色肝変red hepatization赤色肝変（red hepatization）red hepatization（赤色肝変）、灰白色肝変、融解という古典的病期をたどり得るが、実臨床では抗菌薬、宿主、病原体により混在する。気管支肺炎Bronchopneumonia気管支肺炎（Bronchopneumonia）Bronchopneumonia（気管支肺炎）は細気管支周囲peribronchiolar細気管支周囲（peribronchiolar）peribronchiolar（細気管支周囲）に斑状病変を形成する。

診断

必要な組合せ

新規の咳、喀痰、呼吸困難、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、発熱など
頻呼吸、低酸素血症、局所性localized局所性（localized）localized（局所性）副雑音・気管支呼吸音bronchial breathing気管支呼吸音（bronchial breathing）bronchial breathing（気管支呼吸音）
胸部X線またはCTで新規浸潤影

熟練者と設備があれば肺超音波lung ultrasound肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波）も胸部X線の代替になり得る。高齢者では発熱・咳が乏しく、せん妄、転倒、食欲低下だけのことがある。

微生物検査

状況	検査
軽症外来	ルーチンの喀痰・血液培養は不要
重症CAP	血液培養、良質喀痰または下気道検体、呼吸器ウイルスrespiratory virus呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス）検査
MRSA・緑膿菌を経験的にカバー	培養・迅速鼻腔PCRなどを採り、早期中止判断に使う
レジオネラLegionellaレジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ）リスク・重症	尿中抗原、下気道NAAT・培養
influenza流行期	分子検査を優先

プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）低値だけを根拠に、画像で確認されたCAPの初期抗菌薬を中止しない。ウイルス陽性でも細菌重複感染bacterial coinfection細菌重複感染（bacterial coinfection）bacterial coinfection（細菌重複感染）はあり得るため、宿主・重症度・画像・炎症所見を統合する。

重症度

CURB-65

項目	基準	点
意識障害	新規意識障害	1
尿素	尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素） >7 mmol/L	1
呼吸数	30/分以上	1
血圧	収縮期90 mmHg未満または拡張期60 mmHg以下	1
年齢	65歳以上	1

CURB-65Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 scoreCURB-65（Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score）Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score（CURB-65）は死亡リスクの簡便な層別化で、0〜1点なら外来、2点なら入院検討、3点以上なら重症評価という目安になる。ただし、酸素化、併存症、経口摂取、社会的social社会的（social）social（社会的）支援を置き換えない。入院判断には肺炎重症度指数pneumonia severity index, PSI肺炎重症度指数（pneumonia severity index, PSI）pneumonia severity index, PSI（肺炎重症度指数）がより推奨される。

重症CAP

人工呼吸管理mechanical ventilation人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理）または昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）を要する敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）は主要基準である。主要基準がなくても、呼吸数30/分以上、PaO2/FiO2比PaO2/FiO2 ratioPaO2/FiO2比（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（PaO2/FiO2比）250以下、多葉浸潤multilobar infiltrates多葉浸潤（multilobar infiltrates）multilobar infiltrates（多葉浸潤）、意識障害、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、白血球減少Leukopenia白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少）、血小板減少、低体温、積極的輸液を要する低血圧のうち3項目以上なら重症CAPを考える。

経験的治療

地域の耐性率、アレルギー、腎肝機能、直近培養で調整する。

場面	代表的レジメン
外来・併存症なし	アモキシシリン、ドキシサイクリン、または肺炎球菌マクロライド耐性macrolide resistanceマクロライド耐性（macrolide resistance）macrolide resistance（マクロライド耐性）率25%未満ならマクロライド
外来・併存症あり	アモキシシリン/クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）または経口セファロスポリンoral cephalosporin経口セファロスポリン（oral cephalosporin）oral cephalosporin（経口セファロスポリン）＋マクロライド/ドキシサイクリン、あるいは呼吸器フルオロキノロンrespiratory fluoroquinolones呼吸器フルオロキノロン（respiratory fluoroquinolones）respiratory fluoroquinolones（呼吸器フルオロキノロン）単剤
入院・非重症	セフトリアキソンなどβラクタム＋アジスロマイシン、または呼吸器フルオロキノロンrespiratory fluoroquinolones呼吸器フルオロキノロン（respiratory fluoroquinolones）respiratory fluoroquinolones（呼吸器フルオロキノロン）単剤
入院・重症	βラクタム＋マクロライド、またはβラクタム＋呼吸器フルオロキノロンrespiratory fluoroquinolones呼吸器フルオロキノロン（respiratory fluoroquinolones）respiratory fluoroquinolones（呼吸器フルオロキノロン）

MRSAカバーは、既往培養陽性、直近入院・静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）と地域リスクなど妥当な危険因子がある場合にバンコマイシンまたはリネゾリドを追加する。
緑膿菌カバーも既往分離、構造的肺疾患、最近の医療曝露と局所データに基づく。
「医療・介護関連肺炎」という分類だけで広域薬を自動的に選ばない。
誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）で肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）を疑わない限り、標準CAP治療へ嫌気性菌薬を一律追加しない。
インフルエンザ陽性CAPでは、入院例を中心に発症48時間を超えていてもオセルタミビルoseltamivirオセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル）などを開始する。

治療期間と再評価

臨床的安定clinical stability臨床的安定（clinical stability）clinical stability（臨床的安定）は体温、心拍、呼吸数、血圧、酸素化、経口摂取、意識で評価する。

2025年ATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）更新では、安定した外来・非重症入院CAPは最低3日を確保した5日未満も選択可能とされた。
重症CAPは安定しても5日以上とする。
S. aureus、緑膿菌、レジオネラLegionellaレジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ）、壊死性肺炎necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎）、膿瘍、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、菌血症性遠隔感染では延長する。
48〜72時間で改善しなければ、耐性菌、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・膿瘍、閉塞性病変obstructive lesions閉塞性病変（obstructive lesions）obstructive lesions（閉塞性病変）、肺塞栓、心不全、非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）肺炎を再評価する。

副腎皮質ステロイド

非重症CAPでは全身性ステロイドをルーチン使用しない。
重症CAPでは、インフルエンザ肺炎などの除外と禁忌を確認し、早期全身性ステロイドを選択肢として検討する。
COPD・喘息増悪asthma exacerbation喘息増悪（asthma exacerbation）asthma exacerbation（喘息増悪）や難治性ショックなど別の適応は独立して判断する。

合併症

合併症	対応
傍肺炎性胸水・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）	超音波、胸水穿刺。膿、pH低下、隔壁化ならドレナージ
肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）・壊死性肺炎necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎）	長期抗菌薬、気道閉塞・ドレナージ適応評価
ARDS・敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）	呼吸・循環支持と早期抗菌薬
心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）	心筋梗塞、不整脈、心不全を監視

予防

肺炎球菌、インフルエンザ、COVID-19などの推奨ワクチン、禁煙、嚥下評価、口腔衛生、慢性疾患管理が再発と重症化を減らす。

まとめ

CAPは急性呼吸器症状と新規肺浸潤影pulmonary infiltrate肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影）の組合せで診断する。
PSIPneumonia Severity IndexPSI（Pneumonia Severity Index）Pneumonia Severity Index（PSI）、CURB-65Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 scoreCURB-65（Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score）Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score（CURB-65）、酸素化、社会背景から治療場所を決める。
標準レジメンを基礎に、MRSA・緑膿菌は検証されたリスクがある場合だけ追加する。
安定した非重症例では短期治療が可能だが、重症・壊死・特殊病原体では延長する。