Internal Medicine · I-06
伝染性単核球症候群
Mononucleosis Syndrome
🧠 全体像：伝染性単核球症候群mononucleosis syndrome伝染性単核球症候群（mononucleosis syndrome）mononucleosis syndrome（伝染性単核球症候群）は、発熱、咽頭炎、リンパ節腫脹、異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）を組み合わせた症候群で、代表はEpstein-Barrウイルス初感染である。検査では急性感染と既感染を区別し、脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）、気道閉塞、血球減少などの合併症を見逃さない。
原因と病態
EBVは唾液で伝播し、潜伏期は通常4〜6週である。成人の90%以上は既感染だが、思春期・若年成人の初感染では伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）として症候化しやすい。
| 原因 | 手掛かり |
|---|---|
| EBV | 後頸部リンパ節腫脹posterior cervical lymphadenopathy後頸部リンパ節腫脹（posterior cervical lymphadenopathy）posterior cervical lymphadenopathy（後頸部リンパ節腫脹）、扁桃炎、脾腫、異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球） |
| CMV | 咽頭炎・リンパ節腫脹が比較的軽く、異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）と肝障害 |
| 急性HIV感染 | 発疹、粘膜潰瘍、下痢、性・血液曝露。抗原抗体検査とHIV RNA |
| Toxoplasma gondii | 曝露歴、リンパ節腫脹。免疫不全では中枢神経病変 |
| HHV-6、ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）など | 臨床背景に応じて検査 |
| 非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） | 薬剤反応、リンパ腫・白血病など |
EBVは口腔咽頭上皮とB細胞へ感染し、ウイルス抗原を提示するB細胞に対してCD8陽性T細胞CD8-positive T cellCD8陽性T細胞（CD8-positive T cell）CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞）が増殖する。この反応性T細胞が末梢血の異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）として見える。
flowchart TD
A["唾液を介したEBV初感染"] --> B["咽頭上皮・B細胞へ感染"]
B --> C["感染B細胞が増殖"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CD8-positive T cell'>CD8陽性T細胞</span>が反応"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical lymphocyte'>異型リンパ球</span>・リンパ節腫脹"]
D --> F["肝炎・脾腫"]
C --> G["潜伏感染が生涯持続"]臨床像
- 発熱、強い咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、滲出性扁桃炎exudative tonsillitis滲出性扁桃炎（exudative tonsillitis）exudative tonsillitis（滲出性扁桃炎）
- 後頸部優位の全身リンパ節腫脹
- 倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、眼瞼浮腫eyelid edema (periorbital edema)眼瞼浮腫（eyelid edema (periorbital edema)）eyelid edema (periorbital edema)（眼瞼浮腫）、口蓋点状出血palatal petechiae口蓋点状出血（palatal petechiae）palatal petechiae（口蓋点状出血）
- 肝脾腫、軽度〜中等度の肝逸脱酵素liver transaminases肝逸脱酵素（liver transaminases）liver transaminases（肝逸脱酵素）上昇
- アンピシリンまたはアモキシシリン曝露後のびまん性斑状丘疹
発疹はEBV感染時の薬剤反応で、直ちに永続的なIgE介在性IgE-mediatedIgE介在性（IgE-mediated）IgE-mediated（IgE介在性）ペニシリンアレルギーを意味しない。
診断
血算ではリンパ球増加と異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）、肝機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）ではAST・ALT上昇を認める。異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）はEBV特異的ではない。
EBV血清学
| 抗体 | 出現と持続 | 解釈 |
|---|---|---|
| VCA-IgM | 早期に出現し通常4〜6週で消失 | 急性初感染を支持 |
| VCA-IgG | 急性期に出現し生涯持続 | 単独では急性感染と既感染を区別できない |
| EBNA抗体 | 発症2〜4か月後に出現し生涯持続 | 急性初感染では通常陰性 |
| EA-IgG | 急性期に出現するが健常者でも持続することがある | 単独で活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）と断定しない |
VCA-IgM陽性かつEBNA陰性は急性初感染を支持し、VCA-IgGとEBNA陽性は既感染を示す。
異好抗体検査Paul-Bunnell/Monospot異好抗体検査（Paul-Bunnell/Monospot）Paul-Bunnell/Monospot（異好抗体検査）（heterophile antibody test、Monospot）は初期や小児で偽陰性、他疾患で偽陽性があり、EBV感染を確定する検査ではない。非典型例ではEBV特異抗体を用いる。
リンパ節生検では反応性濾胞過形成reactive follicular hyperplasia反応性濾胞過形成（reactive follicular hyperplasia）reactive follicular hyperplasia（反応性濾胞過形成）、傍皮質paracortex傍皮質（paracortex）paracortex（傍皮質）拡大、大型免疫芽球immunoblast免疫芽球（immunoblast）immunoblast（免疫芽球）を認め、リード・シュテルンベルグ様細胞Reed-Sternberg-like cellsシュテルンベルグ様細胞（Reed-Sternberg-like cells）Reed-Sternberg-like cells（シュテルンベルグ様細胞）がホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫）と紛らわしいことがある。非典型経過や悪性腫瘍疑いでは免疫染色・分子検査を含めて評価する。
治療
| 状況 | 対応 |
|---|---|
| 非合併例 | 水分、解熱鎮痛antipyretic-analgesic解熱鎮痛（antipyretic-analgesic）antipyretic-analgesic（解熱鎮痛）、休養。抗菌薬と抗ウイルス薬はルーチン不要 |
| 気道閉塞、重症溶血性貧血、重症血小板減少 | 副腎皮質ステロイドを検討 |
| 脾腫 | 腹部打撃blow打撃（blow）blow（打撃）と強い腹圧を避ける。左上腹部痛・肩痛・失神は脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）として緊急評価 |
| 肝炎 | 飲酒と肝毒性薬を避け、重症度を追跡 |
スポーツ復帰は発症から少なくとも3週間は運動を避け、その後も解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）、全身状態、競技の接触性を踏まえて段階的に判断する。脾臓超音波だけで安全を保証できない。
合併症
- 上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）、扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）
- 脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）
- 自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）、血小板減少
- 髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎）、ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）（Guillain-Barré syndrome）
- 心筋炎、肝不全
EBV関連疾患
| 疾患 | 関連 |
|---|---|
| Burkittリンパ腫Burkitt lymphomaBurkittリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（Burkittリンパ腫） | 特に流行地域endemic region流行地域（endemic region）endemic region（流行地域）型で強い関連 |
| Hodgkinリンパ腫Hodgkin lymphomaHodgkinリンパ腫（Hodgkin lymphoma）Hodgkin lymphoma（Hodgkinリンパ腫） | 一部の病型でEBV陽性 |
| 上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）、胃癌 | 一部でEBV関連 |
| 鼻型節外性NK/T細胞リンパ腫 | EBVと強く関連 |
| 移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患） | T細胞免疫低下下でEBV感染B細胞が増殖 |
PTLDでは病変生検とEBV DNAを含む評価を行い、免疫抑制の減量、リツキシマブ、化学療法、細胞療法などを病型・反応に応じて組み合わせる。免疫抑制減量だけで必ず治るわけではない。
まとめ
- 単核球症候群ではEBVだけでなくCMV、急性HIV、トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）、血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）を鑑別する。
- EBV急性感染はVCA-IgM陽性・EBNA陰性が基本で、モノスポットMonospotモノスポット（Monospot）Monospot（モノスポット）単独では確定しない。
- 治療は支持療法が中心で、ステロイドや抗ウイルス薬をルーチン使用しない。
- 脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）、気道閉塞、血球減少、神経合併症neurologic complication神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症）を安全管理の中心に置く。