Pediatrics · 2-19

小児ショックの認識・病型・治療

Recognition and Treatment of Shock in Children

前提：病態: 循環性ショックの定義と分類循環血液量減少性ショックの病型心原性ショックの原因敗血症性ショックの機序と治療
症状: 毛細血管再充満時間延長

🧠 全体像：小児は血圧を遅くまで保つため、低血圧を待たない。頻脈、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、意識、尿量から代償性ショックを捉え、少量ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）ごとに再評価する。

認識

頻脈、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）延長またはフラッシュ、四肢冷感cold extremities四肢冷感（cold extremities）cold extremities（四肢冷感）・斑状、脈圧変化pulse pressure variation脈圧変化（pulse pressure variation）pulse pressure variation（脈圧変化）、乏尿、意識変容、乳酸上昇を評価する。
低血圧は非代償性decompensated非代償性（decompensated）decompensated（非代償性）ショックの遅い所見である。
心拍出量はポンプ、循環血液量、血管抵抗のどこが破綻したかで考える。

病型

病型	原因	手掛かり	原因治療
低容量性hypovolemic低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性）	出血、下痢・嘔吐、熱傷、DKA	冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、脈圧狭小narrow pulse pressure脈圧狭小（narrow pulse pressure）narrow pulse pressure（脈圧狭小）、頸静脈虚脱	出血制御、晶質液、必要に応じ血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）
心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）	心筋炎、心筋症、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、不整脈	肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、ラ音、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、輸液で悪化	慎重な輸液、強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）、原因治療
分布異常性distributive分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）	敗血症、アナフィラキシー、神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）	温かい四肢・脈圧開大wide pulse pressure脈圧開大（wide pulse pressure）wide pulse pressure（脈圧開大）または冷ショック	抗菌薬・感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）、筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine)筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン）、昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）
閉塞性	緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、心タンポナーデ、肺塞栓	胸部・静脈圧所見、急速悪化	減圧、心嚢穿刺pericardiocentesis心嚢穿刺（pericardiocentesis）pericardiocentesis（心嚢穿刺）など閉塞解除

初期治療

flowchart TD
    A["ショックを認識"] --> B["気道・酸素化・換気を支持"]
    B --> C["静脈/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraosseous route'>骨髄路</span>・血糖・採血"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>10〜20 mL/kg"]
    D --> E["心拍・灌流・意識・尿量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overload'>過負荷</span>を再評価"]
    E -->|"改善"| F["維持・原因治療"]
    E -->|"不十分"| G["追加輸液または早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtype-specific treatment'>病型別治療</span>・PICU"]

敗血症では培養を可能なら採取し、抗菌薬を遅らせず、感染源を制御する。
各ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）後に肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・ラ音など過負荷overload過負荷（overload）overload（過負荷）を確認し、心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）や栄養不良ではさらに慎重にする。
アナフィラキシーの第一選択は大腿外側への筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine)筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン）で、抗ヒスタミン薬・ステロイドは代替しない。
心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）へ漫然と大量輸液・利尿薬を行わず、超音波と循環専門評価で個別化する。

まとめ

小児ショックは低血圧前に見つける。
輸液は一律大量投与せず、10〜20 mL/kgごとに再評価する。
低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量）、ポンプ不全pump failureポンプ不全（pump failure）pump failure（ポンプ不全）、血管拡張、閉塞の病態別に原因治療する。