Pediatrics · 2-20

小児の体液平衡異常、重度脱水と輸液療法

Disorders of Fluid Balance and Treatment of Severe Dehydration

前提：正常: 体液区画とその測定体液量と細胞外液浸透圧の調節
疾患: 脱水
症状: 眼窩陥凹皮膚緊張低下毛細血管再充満時間延長涙液分泌低下
スコア: Gorelick score 小児臨床的脱水スケール

🧠 全体像：脱水治療は「蘇生」「不足分」「維持量maintenance dose維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量）」「進行中喪失」を分けて計算し、体重・灌流・尿量・電解質で逐次修正する。

体液異常

病態	定義・原因
等張性脱水isotonic dehydration等張性脱水（isotonic dehydration）isotonic dehydration（等張性脱水）	水とNaが概ね同程度に喪失。下痢・嘔吐など
低張性脱水hypotonic dehydration低張性脱水（hypotonic dehydration）hypotonic dehydration（低張性脱水）	Na喪失が水より大きい。利尿薬、副腎不全など
高張性脱水Hyperosmotic hypovolemia高張性脱水（Hyperosmotic hypovolemia）Hyperosmotic hypovolemia（高張性脱水）	水喪失がNaより大きい。発熱、下痢、尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）など
水中毒water intoxication水中毒（water intoxication）water intoxication（水中毒）	自由水free water自由水（free water）free water（自由水）過剰または排泄不能
体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）	腎・心不全や不適切な輸液によるNa・水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）

乳児は体表面積body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積）/体重比と代謝率が高く、腎濃縮能・飲水行動が未熟なため急速に悪化しやすい。

脱水の認識

重症度	所見
軽度	口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）、口渇、尿量軽度低下、概ね正常行動
中等度	眼・大泉門anterior fontanelle大泉門（anterior fontanelle）anterior fontanelle（大泉門）陥凹、涙減少、頻脈、皮膚ツルゴールskin turgor皮膚ツルゴール（skin turgor）skin turgor（皮膚ツルゴール）低下、乏尿、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）・嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）
重度	きわめて乾燥、弱い頻脈、冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・斑状、著明な乏尿/無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、意識低下、低血圧

治療前後の体重差pre- and post-rehydration weight difference治療前後の体重差（pre- and post-rehydration weight difference）pre- and post-rehydration weight difference（治療前後の体重差）が最良の不足量指標である。Na、K、Cl、HCO3⁻、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）、Cr、血糖、尿比重urine specific gravity尿比重（urine specific gravity）urine specific gravity（尿比重）を症例に応じて測定する。こうした所見の組み合わせを点数化したツールに小児臨床的脱水スケールClinical Dehydration Scale (CDS)小児臨床的脱水スケール（Clinical Dehydration Scale (CDS)）Clinical Dehydration Scale (CDS)（小児臨床的脱水スケール）（CDS）があり、評価者間のばらつきを減らす目的で使われる。

治療

flowchart TD
    A["脱水を評価"] --> B["ショックあり?"]
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>10〜20 mL/kg"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bolus'>ボーラス</span>ごとに再評価"]
    B -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral rehydration therapy, ORT'>経口補水療法</span>を優先"]
    D --> F["不足・維持・進行中喪失を補充"]
    E --> F
    F --> G["体重・尿量・電解質を監視"]

軽度〜中等度胃腸炎ではORSを少量頻回、必要なら経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）で50〜100 mL/kgを約3〜4時間かける。
ショックでは平衡晶質液balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液）または0.9% NaClを10〜20 mL/kg投与し、灌流と過負荷overload過負荷（overload）overload（過負荷）を再評価する。
維持量maintenance dose維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量）は4-2-1 mL/kg/時法を使えるが、入院小児では低張液hypotonic fluid低張液（hypotonic fluid）hypotonic fluid（低張液）より等張維持液を基本とし、ブドウ糖とK追加は血糖・腎機能・尿排出で判断する。
「不足の半量を8時間、残りを16時間」は等張性脱水isotonic dehydration等張性脱水（isotonic dehydration）isotonic dehydration（等張性脱水）の概略であり、高Na血症では緩徐補正など別管理が必要である。
尿量目標の概略は乳幼児約1 mL/kg/時、年長児約0.5 mL/kg/時である。

⚠️ 0.45% NaClを乳幼児の標準維持液とする旧来の方法は、現行の院内低Na血症予防と合わない。膠質液colloids膠質液（colloids）colloids（膠質液）、デキストランdextranデキストラン（dextran）dextran（デキストラン）、アルブミンはルーチン脱水蘇生には用いない。

まとめ

脱水の重症度は複数所見と体重変化で判断する。
腸が使え循環が安定していればORSを第一選択とする。
静脈輸液intravenous fluid therapy静脈輸液（intravenous fluid therapy）intravenous fluid therapy（静脈輸液）は蘇生・不足・維持・喪失を分け、頻回に再計算する。