Pediatrics · 2-21

小児のNa・K異常：低/高Na血症・低/高K血症

Electrolyte Disorders: Hypo- and Hypernatremia, Hypo- and Hyperkalemia

前提：病態: ナトリウムと水分平衡の異常カリウム平衡の異常
前提：正常: 静止膜電位の成立
検査値: 高ナトリウム血症

🧠 全体像：Naは主に水バランス、Kは膜電位の異常である。症状の有無、発症速度、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、心電図を先に評価し、過速補正overly rapid correction過速補正（overly rapid correction）overly rapid correction（過速補正）を避ける。

低Na血症

Na<135 mmol/L。まず血清浸透圧、血糖、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、尿浸透圧・尿Naを確認する。

体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）	主な原因
低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量）	下痢・嘔吐、熱傷、出血、利尿薬、塩類喪失salt wasting塩類喪失（salt wasting）salt wasting（塩類喪失）、副腎不全
正常容量	SIADH、水中毒water intoxication水中毒（water intoxication）water intoxication（水中毒）、薬剤、重症甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）
高容量high volume (hypervolemic)高容量（high volume (hypervolemic)）high volume (hypervolemic)（高容量）	腎不全、心不全、肝硬変、ネフローゼ

急性重症では頭痛、嘔吐、意識変容、痙攣、脳浮腫を起こす。

痙攣・脳症では3%高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）を小分けボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）で投与し、症状改善までNaをまず約4〜6 mmol/L上げる。
低容量性hypovolemic低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性）は等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）、SIADHは原因治療と水分制限、高容量性hypervolemic高容量性（hypervolemic）hypervolemic（高容量性）は原因治療・水分/Na調整を行う。
慢性または発症不明では通常24時間の上昇を8 mmol/L以内に抑え、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・低K血症など高リスクではさらに保守的にする。

⚠️ 浸透圧性脱髄osmotic demyelination syndrome, ODS浸透圧性脱髄（osmotic demyelination syndrome, ODS）osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄）は「急性低Naを迅速治療したため」ではなく、主に慢性低Naの過速補正overly rapid correction過速補正（overly rapid correction）overly rapid correction（過速補正）で起こる。痙攣時の初期高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）を遅らせない。

高Na血症

Na>145 mmol/L。自由水free water自由水（free water）free water（自由水）喪失（下痢、発熱、尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）、浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿））、飲水不足、過剰Na投与を考える。神経過敏、筋緊張、痙攣、嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）、昏睡、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）を起こし得る。

ショックがあればNa値にかかわらず等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）で蘇生する。
蘇生後に自由水free water自由水（free water）free water（自由水）不足と維持・喪失を計算する。
慢性/不明例は通常Na低下を0.5 mmol/L/時、10〜12 mmol/L/日以内にし、48時間以上かける。
中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）はデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）、腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）は原因中止、低溶質食low-solute diet低溶質食（low-solute diet）low-solute diet（低溶質食）、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）等を専門管理する。

低K血症

K<3.5 mmol/L。消化管・腎喪失、摂取不足、インスリン・β2刺激薬beta-2 agonistβ2刺激薬（beta-2 agonist）beta-2 agonist（β2刺激薬）・アルカローシスによる細胞内移動を考える。筋力低下、痙攣ではなく筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、便秘・イレウス、低反射、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、不整脈を起こす。

Mgを同時評価・補正する。
軽症は経口Kを優先する。重症、症状、心電図変化では監視下に静注する。
Kは静注ボーラスIV bolus静注ボーラス（IV bolus）IV bolus（静注ボーラス）投与せず、濃度・速度・静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）を施設規定で厳守する。
高用量プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）は一般的治療ではなく、特定の再分布redistribution再分布（redistribution）redistribution（再分布）性低K血症を専門管理する場合に限る。

高K血症

K上昇は腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）低下、細胞崩壊、代謝性アシドーシス、インスリン欠乏absolute deficiencyインスリン欠乏（absolute deficiency）absolute deficiency（インスリン欠乏）、薬剤、過剰投与で生じる。溶血検体による偽高K血症を確認するが、心電図異常があれば再採血待ちで治療を遅らせない。

flowchart TD
    A["高K血症・心電図監視"] --> B["心電図変化あり?"]
    B -->|"あり"| C["静注Caで心筋膜を安定化"]
    C --> D["インスリン＋ブドウ糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-2 agonist'>β2刺激薬</span>で細胞内移動"]
    B -->|"なし"| D
    D --> E["原因中止・Kを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracorporeal removal'>体外除去</span>"]
    E --> F["利尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='potassium binder'>K吸着薬</span>・透析を病態別に選択"]

重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）は代謝性アシドーシスなど選択例に用い、効果は不確実である。Caは血清Kを下げず心筋を保護する。インスリン後は低血糖を頻回監視する。

まとめ

Na異常は発症速度と症状、K異常は心電図と筋症状を重視する。
低Na痙攣と高K心電図異常は直ちに治療する。
補正速度、採血間隔、輸液組成を明示し、過補正overcorrection過補正（overcorrection）overcorrection（過補正）を防ぐ。