Pediatrics · 2-22

小児急性呼吸不全の認識と緊急治療

Recognition and Emergency Treatment of Acute Respiratory Failure

前提：病態: 換気障害・呼吸不全
前提：正常: 肺気量・肺胞換気酸素・二酸化炭素運搬と低酸素症

🧠 全体像：呼吸窮迫は努力が増えている状態、呼吸不全は努力しても酸素化・換気が維持できない状態である。呼吸努力respiratory effort呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力）が減ったから改善とは限らず、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）の可能性がある。

小児が悪化しやすい理由

気道径が小さく、胸壁が柔らかく、酸素消費量oxygen consumption酸素消費量（oxygen consumption）oxygen consumption（酸素消費量）が多く、呼吸筋予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）が少ない。感染や浮腫によるわずかな狭窄でも抵抗が大きく上昇する。

認識

段階	所見
呼吸窮迫	頻呼吸、鼻翼呼吸nasal flaring鼻翼呼吸（nasal flaring）nasal flaring（鼻翼呼吸）、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）、呻吟grunting (respiratory sign)呻吟（grunting (respiratory sign)）grunting (respiratory sign)（呻吟）、補助筋使用、喘鳴・吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）
代償破綻	意識変容、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、呼吸音低下、不規則呼吸、チアノーゼ、徐脈、低血圧

段階

所見

呼吸窮迫

頻呼吸、鼻翼呼吸nasal flaring鼻翼呼吸（nasal flaring）nasal flaring（鼻翼呼吸）、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）、呻吟grunting (respiratory sign)呻吟（grunting (respiratory sign)）grunting (respiratory sign)（呻吟）、補助筋使用、喘鳴・吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）

代償破綻

意識変容、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、呼吸音低下、不規則呼吸、チアノーゼ、徐脈、低血圧

低酸素性hypoxic / hypoxemic低酸素性（hypoxic / hypoxemic）hypoxic / hypoxemic（低酸素性）と換気不全を区別し、SpO2、呼気CO2、血液ガスを臨床と統合する。SpO2<90%、PaO2arterial oxygen partial pressurePaO2（arterial oxygen partial pressure）arterial oxygen partial pressure（PaO2）<60 mmHg、PaCO2arterial carbon dioxide tensionPaCO2（arterial carbon dioxide tension）arterial carbon dioxide tension（PaCO2）>50 mmHgは代表的目安だが、慢性疾患・標高・酸素投与条件で解釈する。

原因

上気道：クループcroupクループ（croup）croup（クループ）、喉頭蓋炎epiglottitis喉頭蓋炎（epiglottitis）epiglottitis（喉頭蓋炎）、異物、アナフィラキシー
下気道：喘息、細気管支炎bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis）bronchiolitis（細気管支炎）
肺実質：肺炎、ARDS、肺水腫
呼吸筋：Guillain-Barré症候群Guillain-Barre syndromeGuillain-Barré症候群（Guillain-Barre syndrome）Guillain-Barre syndrome（Guillain-Barré症候群）、重症筋無力症
中枢：薬物、脳損傷、脳炎、痙攣後

緊急対応

flowchart TD
    A["呼吸不全を認識・応援要請"] --> B["気道を開通・モニター装着"]
    B --> C["低酸素なら酸素投与"]
    C --> D["換気が不十分なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bag-mask'>バッグマスク</span>換気"]
    D --> E["病態に応じHFNC/CPAPを検討"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exhaustion'>疲弊</span>・意識低下・非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='invasive treatment'>侵襲的治療</span>失敗なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endotracheal intubation'>気管挿管</span>"]
    F --> G["原因治療・PICU"]

酸素は「全員SpO2>94%」の一律目標ではなく、病態別目標へ滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する。
喘息は吸入短時間作用性β2刺激薬beta-2 agonistβ2刺激薬（beta-2 agonist）beta-2 agonist（β2刺激薬）、全身ステロイド、重症でMgを検討する。
クループcroupクループ（croup）croup（クループ）はデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）、重症吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）に吸入アドレナリンを用いる。
アナフィラキシーは筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine)筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン）が第一選択である。
肺保護換気lung-protective ventilation肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気）を行い、過大一回換気量tidal volume一回換気量（tidal volume）tidal volume（一回換気量）・高圧・過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）を避ける。難治例でECMOを専門施設で検討する。

まとめ

頻呼吸から徐脈・呼吸音低下へ進むのは疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）の警告warnings警告（warnings）warnings（警告）である。
酸素化と換気を別々に評価する。
バッグマスクbag-maskバッグマスク（bag-mask）bag-mask（バッグマスク）換気を確実に行い、非侵襲的支持の失敗を見逃さず挿管する。