骨盤輪骨折の分類・治療・合併損傷

🧠 全体像：骨盤輪骨折pelvic ring fracture骨盤輪骨折（pelvic ring fracture）pelvic ring fracture（骨盤輪骨折）では、骨折線fracture line骨折線（fracture line）fracture line（骨折線）より先に循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）を判断する。高エネルギーの不安定骨盤輪損傷は骨・静脈叢・動脈から大量出血し、腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血）や胸部・四肢出血も合併する。初期対応は止血蘇生hemostatic resuscitation止血蘇生（hemostatic resuscitation）hemostatic resuscitation（止血蘇生）、正しい位置の骨盤バインダーpelvic binder骨盤バインダー（pelvic binder）pelvic binder（骨盤バインダー）、骨盤外出血源の検索を同時に進め、その後に骨折の機械的不安定性と尿路・直腸・腟・神経損傷を整理する。

骨盤輪と分類

骨盤輪は仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）と左右の寛骨hip bone寛骨（hip bone）hip bone（寛骨）で形成される環状構造であり、一か所の明らかな破綻を見たら別部位の損傷も探す。低エネルギーの恥骨枝pubic ramus恥骨枝（pubic ramus）pubic ramus（恥骨枝）骨折でも後方要素の不顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）骨折を伴うことがある。

Tile分類

Young–Burgess分類

分類は固定計画に有用だが、初期止血の順序は分類名ではなく循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、FAST、造影CT、利用可能な止血手段で決める。

初期評価と止血

骨盤を繰り返し圧迫して「不安定性を確認」すると血餅を壊し得るため行わない。明らかな高エネルギー機転、骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）・変形、ショックがあれば骨盤出血を疑う。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-energy trauma'>高エネルギー外傷</span>＋骨盤損傷疑い"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemostatic resuscitation'>止血蘇生</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater trochanter'>大転子</span>レベルに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic binder'>骨盤バインダー</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>とFASTで骨盤外出血源を検索"]
    C --> D["循環安定／反応あり"]
    D --> E["造影CT：骨盤血腫・造影剤漏出・合併損傷"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial'>動脈性</span>出血なら血管塞栓術を検討"]
    C --> G["循環不安定が持続"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraperitoneal hemorrhage'>腹腔内出血</span>あり"]
    H --> I["緊急開腹止血＋骨盤安定化／腹膜前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='packing'>パッキング</span>"]
    G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraperitoneal hemorrhage'>腹腔内出血</span>なし／骨盤出血優位"]
    J --> K["骨盤安定化を基盤に<br>腹膜前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='packing'>パッキング</span>と血管塞栓術を補完的に選択"]

骨盤バインダー

バインダーは腹部や腸骨稜iliac crest腸骨稜（iliac crest）iliac crest（腸骨稜）ではなく大転子greater trochanter大転子（greater trochanter）greater trochanter（大転子）の高さに装着し、開大した骨盤輪を一時的に閉じる。早期の非侵襲的骨盤圧迫として有用だが確定治療ではない。皮膚圧迫を避け、循環が許せば早期に創外固定external fixation創外固定（external fixation）external fixation（創外固定）または確定固定へ移行する。側方圧迫lateral compression側方圧迫（lateral compression）lateral compression（側方圧迫）骨折では過圧迫を避ける。

出血源と止血法

骨盤出血の多くは静脈叢と海綿骨spongy bone (trabecular)海綿骨（spongy bone (trabecular)）spongy bone (trabecular)（海綿骨）面から生じ、動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）出血は一部である。

FAST陰性は後腹膜の骨盤出血を除外しない。循環不安定例を「CT 血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）で出血源が分かるまで」待たせず、施設資源に応じて手術室・ハイブリッドhybridハイブリッド（hybrid）hybrid（ハイブリッド）室・IVRへ進める。腹膜前パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）と血管塞栓術は単純な代替関係ではなく、パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）後にも動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）出血への塞栓術を要する例がある²。

確定治療

安定型では鎮痛、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）、許容荷重を基本とし、漫然とした長期臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）を避ける。高齢者では骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症性骨盤脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）を考え、疼痛で離床不能なら後方要素のCT・MRI評価と低侵襲固定を検討する。

不安定型では前方・後方骨盤輪の固定を損傷形態に合わせる。創外固定external fixation創外固定（external fixation）external fixation（創外固定）は一時的止血・damage controlに有用で、確定治療としては仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）スクリュー、プレート、脊椎骨盤固定などを選択する。

合併損傷

男性の骨盤骨折関連尿道損傷では逆行性尿道造影retrograde urethrography逆行性尿道造影（retrograde urethrography）retrograde urethrography（逆行性尿道造影）が標準的早期検査である。尿道損傷が疑わしい場合は盲目的な反復カテーテル挿入を避ける。「高位high高位（high）high（高位）前立腺」は感度が低く、ないからといって除外できない。女性では膀胱尿道鏡と腟鏡で評価する。急性期後も排尿機能障害や性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）を念頭に多職種でフォローする³。

開放骨盤骨折では早期広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、止血、固定、軟部組織管理を同時に行う。直腸損傷時の便路変更は汚染部位・程度を踏まえ個別化し、全例へ一律に人工肛門colostomy (artificial anus)人工肛門（colostomy (artificial anus)）colostomy (artificial anus)（人工肛門）を造設surgical creation (e.g., stoma formation)造設（surgical creation (e.g., stoma formation)）surgical creation (e.g., stoma formation)（造設）するわけではない。

まとめ

• 骨盤輪骨折pelvic ring fracture骨盤輪骨折（pelvic ring fracture）pelvic ring fracture（骨盤輪骨折）ではまず循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）を評価し、分類は止血開始後に整理する。
• バインダーは大転子greater trochanter大転子（greater trochanter）greater trochanter（大転子）レベルへ装着し、確定固定までの橋渡しとする。
• FAST陰性でも後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血）は否定できない。
• 静脈・骨性出血には安定化と腹膜前パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）、動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）出血には塞栓術を組み合わせる。
• 尿道、膀胱、直腸、腟、神経の合併損傷を系統的に評価する。