大腿骨頸部・転子部骨折の分類・治療・合併症

🧠 全体像：近位大腿骨骨折hip fracture近位大腿骨骨折（hip fracture）hip fracture（近位大腿骨骨折）は、関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）内の大腿骨頸部骨折femoral neck fracture大腿骨頸部骨折（femoral neck fracture）femoral neck fracture（大腿骨頸部骨折）と関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）外の転子部trochanteric (region)転子部（trochanteric (region)）trochanteric (region)（転子部）・転子下骨折subtrochanteric fracture転子下骨折（subtrochanteric fracture）subtrochanteric fracture（転子下骨折）に分ける。頸部骨折では大腿骨頭head of femur大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭）血流と偽関節が、転子部骨折intertrochanteric fracture転子部骨折（intertrochanteric fracture）intertrochanteric fracture（転子部骨折）では骨折の力学的安定性mechanical stability力学的安定性（mechanical stability）mechanical stability（力学的安定性）が治療を左右する。高齢者では骨折固定だけでなく、早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）、全身状態に応じた早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、せん妄・血栓・肺炎・再転倒の予防を一体で行う。

解剖学的分類

臨床診断

高齢者では低エネルギー転倒low-energy fall低エネルギー転倒（low-energy fall）low-energy fall（低エネルギー転倒）、若年者では高エネルギー外傷high-energy trauma高エネルギー外傷（high-energy trauma）high-energy trauma（高エネルギー外傷）が多い。股関節痛、荷重不能unable to bear weight (non-weight-bearing)荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)）unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能）、短縮・外旋lateral rotation外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋）位を認めるが、非転位骨折では歩行できることもある。

• 骨盤正面像anteroposterior pelvic radiograph骨盤正面像（anteroposterior pelvic radiograph）anteroposterior pelvic radiograph（骨盤正面像）と患側股関節側面像lateral radiograph of the affected hip患側股関節側面像（lateral radiograph of the affected hip）lateral radiograph of the affected hip（患側股関節側面像）を基本とする。
• X線陰性でも臨床的疑いが続けばMRIを第一選択とする¹。MRIが24時間以内に利用できない・禁忌ならCTを考慮する。
• 高エネルギー外傷high-energy trauma高エネルギー外傷（high-energy trauma）high-energy trauma（高エネルギー外傷）では同側大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）骨幹部diaphysis骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部）、膝、寛骨臼acetabulum寛骨臼（acetabulum）acetabulum（寛骨臼）の損傷も検索する。

治療の全体フロー

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hip fracture'>近位大腿骨骨折</span>"] --> B["頸部：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='articular capsule'>関節包</span>内"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trochanteric (region)'>転子部</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtrochanteric'>転子下</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='articular capsule'>関節包</span>外"]
    B --> D["非転位／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaction (impacted fracture)'>嵌入</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal fixation'>内固定</span>を中心に個別化"]
    B --> F["転位あり"]
    F --> G["若年・骨頭温存利益が大きい"]
    G --> H["緊急整復＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal fixation'>内固定</span>"]
    F --> I["高齢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revision surgery'>再手術</span>リスクが高い"]
    I --> J["人工骨頭または人工股関節全置換"]
    C --> K["通常型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trochanteric (region)'>転子部</span>"]
    K --> L["sliding hip screwまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramedullary nail'>髄内釘</span>を個別選択"]
    C --> M["逆斜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtrochanteric'>転子下</span>・不安定形態"]
    M --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramedullary nail'>髄内釘</span>"]

大腿骨頸部骨折

Garden分類Garden classificationGarden分類（Garden classification）Garden classification（Garden分類）はI：不完全・外反陥入valgus impaction外反陥入（valgus impaction）valgus impaction（外反陥入）、II：完全非転位、III：部分転位partial displacement部分転位（partial displacement）partial displacement（部分転位）、IV：完全転位である。I・IIを非転位、III・IVを転位として大別するが、後方傾斜や骨質も固定失敗に影響する。

高齢者の転位頸部骨折を単純な65歳境界だけで分けない。NICEは人工関節置換を推奨し、THAtotal hip arthroplastyTHA（total hip arthroplasty）total hip arthroplasty（THA）か人工骨頭置換術hemiarthroplasty人工骨頭置換術（hemiarthroplasty）hemiarthroplasty（人工骨頭置換術）かは受傷前歩行、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、予想自立期間を用いて選ぶ。人工関節ではセメント固定cemented fixationセメント固定（cemented fixation）cemented fixation（セメント固定）ステムを基本とするが、骨セメント使用時症候群bone cement implantation syndrome骨セメント使用時症候群（bone cement implantation syndrome）bone cement implantation syndrome（骨セメント使用時症候群）に備え、麻酔科と循環リスクを共有する。

転子部・転子下骨折

通常型の転子部骨折intertrochanteric fracture転子部骨折（intertrochanteric fracture）intertrochanteric fracture（転子部骨折）ではsliding hip screwまたは髄内釘intramedullary nail髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘）を用い、AO/OTA 31-A1・A2では両者の1年成績は概ね同等である。骨折型、外側壁membranous wall外側壁（membranous wall）membranous wall（外側壁）、骨折線fracture line骨折線（fracture line）fracture line（骨折線）の向き、手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）や術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）経験を踏まえて選択する³。逆斜骨折oblique fracture斜骨折（oblique fracture）oblique fracture（斜骨折）、外側壁membranous wall外側壁（membranous wall）membranous wall（外側壁）破綻、転子下subtrochanteric転子下（subtrochanteric）subtrochanteric（転子下）進展など不安定形態では髄内釘intramedullary nail髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘）が適する。転子下骨折subtrochanteric fracture転子下骨折（subtrochanteric fracture）subtrochanteric fracture（転子下骨折）では髄内釘intramedullary nail髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘）を基本とし、内反inversion内反（inversion）inversion（内反）と屈曲・外旋lateral rotation外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋）変形を十分に整復する。

「不安定なら髄内釘intramedullary nail髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘）、安定ならDHS」という理解は概略として有用だが、安定型でも固定法を一律化せず、骨折線fracture line骨折線（fracture line）fracture line（骨折線）の向きと外側壁membranous wall外側壁（membranous wall）membranous wall（外側壁）を含めて選ぶ。

周術期管理

• 手術は医学的に是正可能modifiable是正可能（modifiable）modifiable（是正可能）な問題を迅速に整え、入院当日または翌日に行うことを目標とする⁴。
• 手術直後から全荷重を目指せる固定・術式を選ぶ。
• 全身状態が許せば早期に理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）評価と離床を開始し、可能なら術後48時間以内の離床を目指して毎日継続する。せん妄、低血圧、受傷前の移動能力などで実行可能性を個別に判断する⁵。
• 多職種で鎮痛、栄養、せん妄、褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、排尿、便通を管理する。
• 脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）として骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症治療と転倒予防を開始する。

合併症

術後の機能低下と死亡は骨折だけでなく、年齢、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、手術遅延、合併症に左右される。1年死亡率を一律の数字として暗記するより、早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）とorthogeriatric共同管理で可逆的リスクを減らすことが重要である。

まとめ

• 関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）内か外かで、血流障害と固定の力学を分けて考える。
• 高齢者の転位頸部骨折は人工関節置換を基本とし、THAtotal hip arthroplastyTHA（total hip arthroplasty）total hip arthroplasty（THA）は受傷前機能と予後で選ぶ。
• 通常型転子部骨折intertrochanteric fracture転子部骨折（intertrochanteric fracture）intertrochanteric fracture（転子部骨折）はsliding hip screwまたは髄内釘intramedullary nail髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘）を個別選択し、逆斜・転子下subtrochanteric転子下（subtrochanteric）subtrochanteric（転子下）などは髄内釘intramedullary nail髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘）を選びやすい。
• 入院当日または翌日の手術、即時荷重を目指す術式、全身状態に応じた早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）が治療の一部である。