手の軟部組織・腱損傷と手感染症

🧠 全体像：手の切創incised wound切創（incised wound）incised wound（切創）では創の大きさより、腱・神経・血管・関節・爪床nail bed爪床（nail bed）nail bed（爪床）が保たれているかが機能予後を決める。感染では狭い区画と腱鞘tendon sheath腱鞘（tendon sheath）tendon sheath（腱鞘）を介して急速に拡大するため、「表在性炎症」と「排膿・緊急手術を要する深部感染」を早期に分ける。

初期診察

局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）や創処置の前に、受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）、時刻、利き手、職業、破傷風免疫、咬傷・異物・水系汚染を確認し、次を記録する。

• 毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、皮膚色、指尖fingertip指尖（fingertip）fingertip（指尖）温度、出血
• 正中・尺骨ulna尺骨（ulna）ulna（尺骨）・橈骨神経radial nerve橈骨神経（radial nerve）radial nerve（橈骨神経）の感覚と運動
• 各指の独立した深指屈筋腱flexor digitorum profundus, FDP深指屈筋腱（flexor digitorum profundus, FDP）flexor digitorum profundus, FDP（深指屈筋腱）・浅指屈筋腱flexor digitorum superficialis, FDS浅指屈筋腱（flexor digitorum superficialis, FDS）flexor digitorum superficialis, FDS（浅指屈筋腱）、伸筋腱機能
• 安静時の指カスケード、腱の張力、回旋
• 関節の安定性、開放関節、爪床nail bed爪床（nail bed）nail bed（爪床）・末節骨distal phalanx末節骨（distal phalanx）distal phalanx（末節骨）損傷

正常に見える小切創incised wound切創（incised wound）incised wound（切創）でも腱が部分断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）していることがある。疼痛を伴う抵抗運動や引っ掛かりは部分損傷を示唆し、むやみに盲目的創探索を行わず手外科へ相談する。

屈筋腱損傷

屈筋腱損傷flexor tendon injury屈筋腱損傷（flexor tendon injury）flexor tendon injury（屈筋腱損傷）は掌側palmar (side)掌側（palmar (side)）palmar (side)（掌側）切創incised wound切創（incised wound）incised wound（切創）で生じ、部位をZone I～Vで表す。Zone IIは浅指屈筋腱flexor digitorum superficialis, FDS浅指屈筋腱（flexor digitorum superficialis, FDS）flexor digitorum superficialis, FDS（浅指屈筋腱）と深指屈筋腱flexor digitorum profundus, FDP深指屈筋腱（flexor digitorum profundus, FDP）flexor digitorum profundus, FDP（深指屈筋腱）が同一腱鞘tendon sheath腱鞘（tendon sheath）tendon sheath（腱鞘）内を走るため、修復と滑走gliding滑走（gliding）gliding（滑走）の両立が難しい。

創を洗浄・被覆し、手関節と指を保護する副子splint副子（splint）splint（副子）を当て、専門施設で一次修復を計画する。清潔な切創incised wound切創（incised wound）incised wound（切創）でも早期に評価し、BSSH外傷基準では手術を4日以内に行うことを目標としている。「1～2週なら同等に修復できる」という一律の猶予期間を設けず、汚染、軟部組織、患者状態で時期を個別化する。修復後は再断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）を防ぎつつ癒着を減らすため、強固な修復を前提に専門的な早期能動運動を行う¹。

伸筋腱損傷

伸筋腱損傷extensor tendon injury伸筋腱損傷（extensor tendon injury）extensor tendon injury（伸筋腱損傷）は背側で生じ、Zone I～VIIIに分ける。

槌指mallet finger槌指（mallet finger）mallet finger（槌指）固定ではDIPが一度でも屈曲すると治癒過程が再び乱れるため、皮膚を保護しながら連続伸展を守る。大きな関節内骨片、掌側palmar (side)掌側（palmar (side)）palmar (side)（掌側）亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼）、整復不能irreducible整復不能（irreducible）irreducible（整復不能）では手術を検討する。

靱帯・掌側板・爪床損傷

• 側副靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）損傷：強制橈尺radioulnar橈尺（radioulnar）radioulnar（橈尺）屈で生じ、関節安定性を評価する。安定なら隣接指固定buddy taping隣接指固定（buddy taping）buddy taping（隣接指固定）と早期運動を行う。
• 掌側板損傷volar plate injury掌側板損傷（volar plate injury）volar plate injury（掌側板損傷）：PIP過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）で生じる。整復位reduced position (post-reduction alignment)整復位（reduced position (post-reduction alignment)）reduced position (post-reduction alignment)（整復位）・安定性・裂離avulsion裂離（avulsion）avulsion（裂離）骨片を確認し、過度な長期固定を避ける。
• 爪床損傷nail-bed injury爪床損傷（nail-bed injury）nail-bed injury（爪床損傷）：圧挫と末節骨distal phalanx末節骨（distal phalanx）distal phalanx（末節骨）骨折を伴いやすい。爪郭nailfold爪郭（nailfold）nailfold（爪郭）を温存し、必要に応じ爪床nail bed爪床（nail bed）nail bed（爪床）を精密修復する。破傷風予防tetanus prophylaxis破傷風予防（tetanus prophylaxis）tetanus prophylaxis（破傷風予防）と開放骨折としての評価を行う。

手感染症

flowchart TD
    A["発赤・腫脹・疼痛"] --> B["創・咬傷・異物・糖尿病・免疫抑制を確認"]
    B --> C["膿瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tendon sheath'>腱鞘</span>・関節・深部区画の所見なし"]
    C --> D["挙上・創管理＋重症度に応じ抗菌薬、早期再診"]
    B --> E["膿瘍または深部感染を疑う"]
    E --> F["培養、画像は必要時のみ"]
    F --> G["緊急手外科評価"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>・洗浄<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>＋経験的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>"]

病型

Kanavelの4徴候

1. 指全体の紡錘状fusiform紡錘状（fusiform）fusiform（紡錘状）腫脹
2. 指を軽度屈曲位に保持
3. 屈筋腱鞘flexor tendon sheath屈筋腱鞘（flexor tendon sheath）flexor tendon sheath（屈筋腱鞘）に沿う圧痛
4. 他動伸展時痛pain on passive stretch他動伸展時痛（pain on passive stretch）pain on passive stretch（他動伸展時痛）

4徴候がすべて揃うまで待たない。初期例や免疫抑制患者では所見が不完全でも進行し得る。

抗菌薬の考え方

培養は排膿・手術時に採取するが、敗血症や深部感染では採取のため治療を遅らせない。経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）は黄色ブドウ球菌と連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）を基本に、地域のMRSA頻度、咬傷の口腔内細菌、水系曝露、免疫抑制、既往培養を加味する。MRSAの頻度には施設差があるため、セファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）、クリンダマイシン、バンコマイシンなどを全例へ固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）に用いず、地域の抗菌薬適正使用antimicrobial stewardship抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship）antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用）指針と培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）で狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する⁴。

まとめ

• 麻酔・処置前に腱、神経、血管を系統的に記録する。
• 屈筋腱修復後は、強固な修復と専門的早期制御運動を一体で考える。
• 槌指mallet finger槌指（mallet finger）mallet finger（槌指）はDIPだけを連続伸展位に保つことが治療の核心である。
• 化膿性屈筋腱鞘炎pyogenic flexor tenosynovitis化膿性屈筋腱鞘炎（pyogenic flexor tenosynovitis）pyogenic flexor tenosynovitis（化膿性屈筋腱鞘炎）と深部手感染は手外科救急であり、排膿と抗菌薬を遅らせない。