月状骨周囲損傷・舟状骨骨折・手指骨折

🧠 全体像：手関節・手指骨折は小さな骨折でも握り、つまみ、回旋を大きく損なう。月状骨lunate月状骨（lunate）lunate（月状骨）周囲損傷は見逃すと手根不安定症へ進む緊急損傷、舟状骨骨折は初期X線陰性でも偽関節・近位骨片壊死を来し得る損傷、Bennett骨折と中手骨metacarpal bone中手骨（metacarpal bone）metacarpal bone（中手骨）・指節骨phalanges指節骨（phalanges）phalanges（指節骨）骨折では回旋変形と関節適合性が治療を左右する。

月状骨周囲損傷

月状骨周囲脱臼perilunate dislocation月状骨周囲脱臼（perilunate dislocation）perilunate dislocation（月状骨周囲脱臼）では月状骨lunate月状骨（lunate）lunate（月状骨）が橈骨との関係を保つ一方、有頭骨capitate有頭骨（capitate）capitate（有頭骨）以下の手根骨carpal bones手根骨（carpal bones）carpal bones（手根骨）が通常背側へ脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）する。損傷が進展して月状骨lunate月状骨（lunate）lunate（月状骨）自体が掌側palmar (side)掌側（palmar (side)）palmar (side)（掌側）へ脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）すれば月状骨lunate月状骨（lunate）lunate（月状骨）脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）となる。高エネルギーの手関節過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）で生じ、橈骨茎状突起styloid process茎状突起（styloid process）styloid process（茎状突起）や舟状骨骨折を伴う骨折脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）もある。

診断

• 疼痛、腫脹、可動域制限に加え、正中神経median nerve正中神経（median nerve）median nerve（正中神経）症状を確認する。
• 正面X線でGilula弧の破綻、舟状月状骨lunate月状骨（lunate）lunate（月状骨）間隙、手根骨carpal bones手根骨（carpal bones）carpal bones（手根骨）配列を確認する。
• 側面X線で橈骨―月状骨lunate月状骨（lunate）lunate（月状骨）―有頭骨capitate有頭骨（capitate）capitate（有頭骨）の一直線上の関係を確認する。月状骨周囲脱臼perilunate dislocation月状骨周囲脱臼（perilunate dislocation）perilunate dislocation（月状骨周囲脱臼）では有頭骨capitate有頭骨（capitate）capitate（有頭骨）が背側へ外れる。
• CTで骨折片と手根骨carpal bones手根骨（carpal bones）carpal bones（手根骨）配列を詳しく評価するが、明らかな脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）の整復を遅らせない。

⚠️ ティーカップがこぼれた徴候は側面像で月状骨lunate月状骨（lunate）lunate（月状骨）が掌側palmar (side)掌側（palmar (side)）palmar (side)（掌側）へ回転・脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）した像を指す。月状骨lunate月状骨（lunate）lunate（月状骨）が橈骨との関係を保ったまま有頭骨capitate有頭骨（capitate）capitate（有頭骨）が背側へ外れる月状骨周囲脱臼perilunate dislocation月状骨周囲脱臼（perilunate dislocation）perilunate dislocation（月状骨周囲脱臼）そのものと混同しない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lunate'>月状骨</span>周囲損傷を疑う"] --> B["神経血管評価＋正面・側面X線"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>を確認"]
    C --> D["鎮痛・麻酔下に緊急閉鎖整復"]
    D --> E["整復後も神経とX線を再評価"]
    E --> F["早期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open (invasive)'>観血的</span>整復・固定<br>必要に応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>修復"]

急性月状骨lunate月状骨（lunate）lunate（月状骨）周囲損傷では早期整復・固定が治療の中心だが、靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）修復の要否は損傷形態と術式に応じて判断する。¹²

遅延すると慢性手根不安定症、正中神経median nerve正中神経（median nerve）median nerve（正中神経）障害、軟骨障害cartilage toxicity軟骨障害（cartilage toxicity）cartilage toxicity（軟骨障害）、外傷後関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）、月状骨周囲進行性虚脱scapholunate advanced collapse月状骨周囲進行性虚脱（scapholunate advanced collapse）scapholunate advanced collapse（月状骨周囲進行性虚脱）へつながる。キーンベック病（Kienböck disease）は月状骨lunate月状骨（lunate）lunate（月状骨）壊死だが、月状骨lunate月状骨（lunate）lunate（月状骨）周囲損傷の通常の直接的帰結として同一視しない。

舟状骨骨折

舟状骨scaphoid舟状骨（scaphoid）scaphoid（舟状骨）は最も骨折しやすい手根骨carpal bones手根骨（carpal bones）carpal bones（手根骨）で、腰部lumbar (region)腰部（lumbar (region)）lumbar (region)（腰部）骨折が多い。血流は主に遠位側から逆行するため、近位極骨折ほど癒合不全・無腐性壊死avascular necrosis (AVN)無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)）avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死）（avascular necrosis：AVN）の危険が高い。

診断と画像

解剖学的嗅ぎ煙草入れの圧痛、舟状骨結節圧痛、母指軸圧痛などを確認するが、単独所見で確定できない。正面、側面、斜位oblique lie斜位（oblique lie）oblique lie（斜位）、舟状骨撮影を行う。

初回X線が陰性でも疑いが高ければ副子splint副子（splint）splint（副子）固定し、3〜5日以内を目安にMRI、代替としてCTを追加して早期に確定方針を立てる。³ 確定骨折の転位・骨片形態は舟状骨長軸に合わせたCTで評価する。単に10～14日後の再撮影だけへ依存すると診断と復帰が遅れる。

保存治療の固定期間は骨折部位と癒合所見で決まる。非転位または最小転位の腰部lumbar (region)腰部（lumbar (region)）lumbar (region)（腰部）骨折では6週前後が一つの目安で、中等度転位では8〜10週を要し得る。近位極骨折ではさらに長期化し得るため、固定期間を日数だけで決めずCTなどで癒合を確認する。³

Bennett骨折

Bennett骨折は第1中手骨metacarpal bone中手骨（metacarpal bone）metacarpal bone（中手骨）基部の関節内骨折脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）である。掌尺側ulnar (side)尺側（ulnar (side)）ulnar (side)（尺側）の小骨片は前斜靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）に保持される一方、中手骨metacarpal bone中手骨（metacarpal bone）metacarpal bone（中手骨）骨幹部diaphysis骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部）は長母指外転筋などにより橈背側へ亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼）するため、本質的に不安定である。

• ごく軽度の転位で整復位reduced position (post-reduction alignment)整復位（reduced position (post-reduction alignment)）reduced position (post-reduction alignment)（整復位）を安定して保持できる場合に限り、母指外転位で固定し、短い間隔で画像を確認する。⁴
• 閉鎖整復で整復できるが不安定：経皮的K-wire固定を行う。
• 整復不能irreducible整復不能（irreducible）irreducible（整復不能）、著しい関節面不整、大きな骨片：観血的整復内固定open reduction and internal fixation, ORIF観血的整復内固定（open reduction and internal fixation, ORIF）open reduction and internal fixation, ORIF（観血的整復内固定）を検討する。

中手骨・指節骨骨折

中手骨metacarpal bone中手骨（metacarpal bone）metacarpal bone（中手骨）は頸部・骨幹部diaphysis骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部）・基部、指節骨phalanges指節骨（phalanges）phalanges（指節骨）は末節distal phalanx末節（distal phalanx）distal phalanx（末節）・中節middle phalanx中節（middle phalanx）middle phalanx（中節）・基節proximal phalanx基節（proximal phalanx）proximal phalanx（基節）に分けて考える。第5中手骨metacarpal bone中手骨（metacarpal bone）metacarpal bone（中手骨）頸部骨折はボクサー骨折boxer's fractureボクサー骨折（boxer's fracture）boxer's fracture（ボクサー骨折）と呼ばれ、末節骨distal phalanx末節骨（distal phalanx）distal phalanx（末節骨）は圧挫、中節middle phalanx中節（middle phalanx）middle phalanx（中節）・基節proximal phalanx基節（proximal phalanx）proximal phalanx（基節）骨は捻転または直達外力direct force (impact)直達外力（direct force (impact)）direct force (impact)（直達外力）で損傷しやすい。

診察の優先順位

1. 開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）、爪床損傷nail-bed injury爪床損傷（nail-bed injury）nail-bed injury（爪床損傷）、腱損傷を確認する。
2. 指を屈曲させ、爪の向きと指尖fingertip指尖（fingertip）fingertip（指尖）が舟状骨結節へ収束するかを見て回旋変形を確認する。
3. 感覚、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、屈筋腱・伸筋腱機能を整復前後で記録する。
4. 正面・斜位oblique lie斜位（oblique lie）oblique lie（斜位）・側面X線で関節面、短縮、角状変形を評価する。

安定・非転位骨折は隣接指固定buddy taping隣接指固定（buddy taping）buddy taping（隣接指固定）や副子splint副子（splint）splint（副子）で治療し、できるだけ早く安全な関節運動を開始する。回旋変形はわずかでも指先で増幅されるため許容しない。許容角度は中手骨metacarpal bone中手骨（metacarpal bone）metacarpal bone（中手骨）の部位、指、屈曲面、短縮、患者機能により異なるため、「第5中手骨metacarpal bone中手骨（metacarpal bone）metacarpal bone（中手骨）40°、第4 30°、第3 20°、第2 10°」を普遍的な手術閾値として用いない。

手術を考える所見は、整復不能irreducible整復不能（irreducible）irreducible（整復不能）または保持不能unable to maintain reduction保持不能（unable to maintain reduction）unable to maintain reduction（保持不能）、回旋変形、開放骨折、関節内不整、多発骨折、著しい短縮、腱・神経血管損傷である。方法はK-wire、ラグスクリューlag screwラグスクリュー（lag screw）lag screw（ラグスクリュー）、プレート固定などを骨折形態に合わせる。

合併症

• 舟状骨偽関節、近位骨片AVN、舟状骨偽関節進行性虚脱scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC舟状骨偽関節進行性虚脱（scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC）scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC（舟状骨偽関節進行性虚脱）
• 月状骨lunate月状骨（lunate）lunate（月状骨）周囲損傷後の慢性手根不安定症、外傷後関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）
• 中手骨metacarpal bone中手骨（metacarpal bone）metacarpal bone（中手骨）・指節骨phalanges指節骨（phalanges）phalanges（指節骨）の回旋変形、短縮、変形治癒malunion変形治癒（malunion）malunion（変形治癒）
• 腱癒着、関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）、握力Devil's grip握力（Devil's grip）Devil's grip（握力）・巧緻運動低下loss of fine motor dexterity巧緻運動低下（loss of fine motor dexterity）loss of fine motor dexterity（巧緻運動低下）
• 固定材料刺激、感染、CRPS

まとめ

• 月状骨周囲脱臼perilunate dislocation月状骨周囲脱臼（perilunate dislocation）perilunate dislocation（月状骨周囲脱臼）は整復を急ぎ、通常は早期固定を要する。靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）修復は損傷形態と術式に応じて判断する。
• 舟状骨骨折疑いで初回X線陰性でも除外せず、MRIを中心に3〜5日以内の追加画像を行う。
• Bennett骨折は第1中手骨metacarpal bone中手骨（metacarpal bone）metacarpal bone（中手骨）基部の不安定な関節内骨折脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）である。
• 手指骨折では角度だけでなく、回旋、短縮、関節面、腱機能を重視する。