急性心不全・心原性ショック―病因、症状、診断

🧠 全体像：急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）は代償する時間がないポンプ不全pump failureポンプ不全（pump failure）pump failure（ポンプ不全）であり、低灌流と静脈・肺うっ血を同時に評価する。

病因

• CAD、ACS
• COPD、薬剤性、容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）、腎不全、感染による慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）の急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）
• 高血圧、不整脈
• 弁膜症、心内膜炎、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）
• 心筋症
• 非心臓性：敗血症、貧血、心タンポナーデ、肺塞栓症、シャント、甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）

病態機序

flowchart TD
    A["原因疾患"] --> B["心機能低下"]
    B --> C["心拍出量低下"]
    C --> D["末梢血管収縮"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac workload'>心仕事量</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxygen demand'>酸素需要</span>増加"]
    B --> F["肺・体<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ血</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoxia'>組織低酸素</span>"]
    E --> H["心筋負荷増大・心不全悪化"]
    G --> H

左心不全と右心不全

心原性ショック

心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）の低心拍出により組織低灌流tissue hypoperfusion組織低灌流（tissue hypoperfusion）tissue hypoperfusion（組織低灌流）と臓器障害を来す最重症型である¹。広範囲心筋梗塞、心不全、急性弁逆流、不整脈、心筋症が代表的原因で、急激な低血圧から臓器低灌流、多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）へ進む。AMIが従来の研究の中心だったが、現在は多くの施設で心不全関連の心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）が優位である²。

⚠️ 所見は冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・乏尿・意識障害・乳酸値上昇などの臓器低灌流で、低血圧は多いが必須ではない——持続する低灌流にもかかわらず正常血圧を保つ例（normotensive CS）がある²。低血圧を伴う心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）ではノルアドレナリンが第一選択になりやすいが、昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）・強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）はショック重症度とフェノタイプに応じて個別化する²。それでも低心拍出・低灌流が続く場合にドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）などの強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）を追加検討する。ドーパミンdopamineドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン）は不整脈を増やし得るためルーチンの第一選択とはせず、同時に緊急血行再建emergency revascularization緊急血行再建（emergency revascularization）emergency revascularization（緊急血行再建）、急性弁疾患・不整脈など原因治療と機械的循環補助mechanical circulatory support機械的循環補助（mechanical circulatory support）mechanical circulatory support（機械的循環補助）の適応を評価する。

診断

1. 臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）：JVP上昇とうっ血・低灌流所見
2. ECG：ST上昇、Q波などの虚血、不整脈、LBBBなどの伝導障害conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害）
3. 検査：トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）、pro-BNP
4. 血液ガス：pH、pO₂、pCO₂、塩基過剰base excess, BE塩基過剰（base excess, BE）base excess, BE（塩基過剰）、乳酸値
5. 心エコー：収縮・拡張機能、弁膜症

急性期は血圧、酸素化、乳酸値、臓器障害に加え、うっ血の有無wet/dry有無（wet/dry）wet/dry（有無）と末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）の状態warm/cold状態（warm/cold）warm/cold（状態）のプロファイルで重症度を判断する。AMIに伴うAHFではKillip分類Killip classificationKillip分類（Killip classification）Killip classification（Killip分類）をリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）に用いるが、NYHA分類New York Heart Association functional classificationNYHA分類（New York Heart Association functional classification）New York Heart Association functional classification（NYHA分類）は安定期stable phase (of a chronic disease)安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期）の慢性HFにおける機能制限の評価である。心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）では、SCAI分類SCAI shock classificationSCAI分類（SCAI shock classification）SCAI shock classification（SCAI分類）がショック重症度を段階分けし死亡を予測する指標として用いられる²。

まとめ

• AHFは急速発症し、代償の余地が少ない高死亡リスクの救急疾患である。
• 肺・体静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）と末梢低灌流を分けて診察する。
• ECG、トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）／pro-BNP、血液ガス、心エコーで原因と重症度を速やかに評価する。