呼吸困難

🧠 全体像：呼吸困難は「呼吸の不快感」という主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）症状である。発症速度で急性の致死的原因を先に拾い、呼吸器・心血管・上気道・代謝・神経筋・心理の各系統を並行して評価する。

病歴で整理する軸

• 発症：突然か緩徐か、進行性か、反復性か
• 誘因・軽快因子：労作、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、アレルゲン、体位、日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）
• 重症度：どの程度の活動で出るか、安静時にもあるか
• 起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）：臥位で増悪し坐位sitting position坐位（sitting position）sitting position（坐位）で軽快。肺うっ血・心不全を示唆する。
• 発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難）：睡眠中に呼吸困難で覚醒する。
• 喘息では冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）・運動などで誘発され、日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）を伴う発作性症状が典型的である。

直ちに考える病態

初期対応

1. 応援を要請し、楽な体位でABCDE評価、モニター、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、呼吸数、SpO₂を確認する。生命を脅かす異常はABCDEを最後まで終えるのを待たず、その場で治療し、介入ごとに再評価する。¹
2. 呼吸困難だけを理由に酸素を一律投与せず、急性低酸素血症acute hypoxemia急性低酸素血症（acute hypoxemia）acute hypoxemia（急性低酸素血症）に対して投与する。多くの急性疾患ではSpO₂ 94〜98%を目標とする。²
3. 高CO₂血症性呼吸不全のリスクがある患者では、血液ガスが判明するまでSpO₂ 88〜92%を目標とする。リスクはCOPDだけでなく、肥満低換気を疑う高度肥満、嚢胞性線維症、胸郭変形chest wall deformity胸郭変形（chest wall deformity）chest wall deformity（胸郭変形）、神経筋疾患、固定性気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）を伴う気管支拡張症Bronchiectasis気管支拡張症（Bronchiectasis）Bronchiectasis（気管支拡張症）にもある。重篤な低酸素血症・ショックなどでは酸素を遅らせず、安定後に滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する。²
4. 高CO₂血症リスク例では早期に血液ガスを測定し、酸素開始・増量後30〜60分または悪化時にpHとPaCO₂を再評価する。パルスオキシメトリーpulse oximetryパルスオキシメトリー（pulse oximetry）pulse oximetry（パルスオキシメトリー）だけでは高CO₂血症や呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス）を除外できない。²
5. COPD急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）に伴う急性高CO₂血症性呼吸不全では、標準治療後も呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス）が持続すればNIVを開始する。呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）・停止直前、またはNIV下でもアシドーシスが悪化する場合は気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）・侵襲的換気を検討し、NIVに固執して移行を遅らせない。³⁴

レッドフラッグは安静時呼吸困難、胸痛、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、低SpO₂、チアノーゼ、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、補助呼吸筋accessory respiratory muscle補助呼吸筋（accessory respiratory muscle）accessory respiratory muscle（補助呼吸筋）使用、低血圧、奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈）、新規雑音、意識低下・興奮、呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス）である。

急性呼吸困難の鑑別

慢性呼吸困難

• 間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）：乾性咳、細かい捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、HRCT異常。
• COPD：長期喫煙、樽状胸郭barrel chest樽状胸郭（barrel chest）barrel chest（樽状胸郭）、呼気延長prolonged expiration呼気延長（prolonged expiration）prolonged expiration（呼気延長）、気流制限airflow limitation気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限）。
• 慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）：起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）、PND、浮腫、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、S3。
• 肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）：II音肺動脈成分亢進、傍胸骨拍動、三尖弁逆流tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）雑音。
• 安定冠動脈疾患stable coronary artery disease安定冠動脈疾患（stable coronary artery disease）stable coronary artery disease（安定冠動脈疾患）：労作性exertional労作性（exertional）exertional（労作性）胸部圧迫感。
• 貧血、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、肥満、デコンディショニングdeconditioningデコンディショニング（deconditioning）deconditioning（デコンディショニング）、神経筋疾患も評価する。

診断の進め方

flowchart TD
  A["呼吸困難"] --> B{"急性・不安定？"}
  B -->|"はい"| C["応援要請・ABCDE<br>モニター・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"]
  C --> D["見つけた致死病態を直ちに治療<br>介入ごとに再評価"]
  D --> I["病態に応じECG・X線・血液ガス<br>診断不確実時にPOCUSを追加"]
  B -->|"いいえ"| E["発症時期・誘因・体位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exercise tolerance (capacity)'>運動耐容能</span>"]
  E --> F["肺診察・心診察・浮腫・リンパ節・DVT所見"]
  F --> G["CBC・ECG・胸部X線・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span>"]
  G --> H["病態に応じCT、心エコー、BNP、気管支鏡など"]

既往では喫煙、COPD・癌、冠危険因子、手術・不動・長距離移動、妊娠、ホルモン薬、DVT、体重減少・寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）を確認する。診察では左右気流、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）・喘鳴・吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、声音・打診percussion打診（percussion）percussion（打診）、リンパ節、頸静脈、下腿浮腫leg edema下腿浮腫（leg edema）leg edema（下腿浮腫）、心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）を系統的にみる。

まとめ

• 呼吸困難は症状であり、発症速度と不安定性から優先順位を決める。
• 酸素は一律ではなく目標SpO₂へ滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する。
• 急性では致死的可逆原因を治療しながら、慢性では心肺以外の全身原因も検索する。