咳嗽

🧠 全体像：咳嗽は分泌物・異物・刺激物を排除する防御反射である。持続期間、乾性／湿性、随伴症状、薬剤・喫煙・曝露から原因を絞り、喀血や異物、肺炎、悪性腫瘍などを見逃さない。

分類と反射弓

咳受容体cough receptor咳受容体（cough receptor）cough receptor（咳受容体）は喉頭・大気道large airways大気道（large airways）large airways（大気道）、外耳道、胸膜などにあり、求心路afferent pathways求心路（afferent pathways）afferent pathways（求心路）は主に迷走神経（CN X）内喉頭枝を介して延髄・橋の咳中枢cough center咳中枢（cough center）cough center（咳中枢）へ至る。遠心路efferent pathways遠心路（efferent pathways）efferent pathways（遠心路）は迷走神経、横隔神経phrenic nerve横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経）、脊髄運動神経motor neuron運動神経（motor neuron）motor neuron（運動神経）を介し、短い深吸気→声門閉鎖glottic closure声門閉鎖（glottic closure）glottic closure（声門閉鎖）→呼気筋収縮→声門Glottic声門（Glottic）Glottic（声門）開放で高流速を生む。

病原体と痰

急性気道感染の多くはウイルス性で、インフルエンザウイルスinfluenza virusインフルエンザウイルス（influenza virus）influenza virus（インフルエンザウイルス）、アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）、SARS-CoV-2、RSVなどがある。細菌性では 肺炎球菌、無莢膜型nontypeable無莢膜型（nontypeable）nontypeable（無莢膜型）インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）、カタラーリスMoraxella catarrhalisカタラーリス（Moraxella catarrhalis）Moraxella catarrhalis（カタラーリス）、非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）では Mycoplasma pneumoniae、Chlamydia pneumoniae、Legionella pneumophila などを臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）から考える。痰の黄緑色apple-green黄緑色（apple-green）apple-green（黄緑色）だけでは細菌感染と断定できず、抗菌薬は診断・重症度・地域指針に基づく。

問診とレッドフラッグ

• 発症、期間、喀痰・喀血、犬吠様咳barking cough (as in croup)犬吠様咳（barking cough (as in croup)）barking cough (as in croup)（犬吠様咳）、発作性咳、吸気性笛声whoop吸気性笛声（whoop）whoop（吸気性笛声）
• 冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、アレルゲン、有害吸入、運動、臥位、昼夜差
• 発熱・筋痛・咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）・鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）、眼鼻掻痒nasal pruritus鼻掻痒（nasal pruritus）nasal pruritus（鼻掻痒）、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）、嚥下時むせ
• 喫煙、ACE阻害薬、喘息/COPD/GERD、感染・ワクチン歴、職業・旅行・結核曝露

喀血、体重減少、反復肺炎、安静時・夜間の強い呼吸困難、発熱、嚥下障害、嗄声、異常診察所見、画像異常、新規・変化した咳を伴う喫煙者では早急に評価する。

診察と検査

鼻腔・後鼻漏postnasal drip後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏）、咽頭、耳道、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）、喘鳴・捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、局所性localized局所性（localized）localized（局所性）呼吸音低下、肺胞性浸潤alveolar infiltrate肺胞性浸潤（alveolar infiltrate）alveolar infiltrate（肺胞性浸潤）を診る。成人の慢性咳嗽では全例で胸部X線とスパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）を行い、血算と、利用可能ならFeNOも初期評価に加える。胸部X線と診察が正常なら胸部CTや気管支鏡を一律には行わず、湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）、喀血、反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）、異常所見、初期評価後も原因不明などの適応に絞る。急性咳嗽acute cough急性咳嗽（acute cough）acute cough（急性咳嗽）では胸部X線を全例に行う必要はない。¹ 異物疑いでは気道確保を優先し、残存異物は気管支鏡で確認・摘出する。

flowchart TD
  A["咳嗽"] --> B{"喀血・呼吸不全・異物・重症感染？"}
  B -->|"はい"| C["緊急評価・画像・気道管理"]
  B -->|"いいえ"| D{"8週を超える？"}
  D -->|"いいえ"| E["感染後・喘息・百日咳などを評価"]
  D -->|"はい"| F["胸部X線・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span><br>薬剤/喫煙確認"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper airway cough syndrome, UACS'>上気道咳症候群</span>・喘息/好酸球性気管支炎・GERD"]
  G --> H["非典型例はCT・喀痰・気管支鏡を検討"]

治療

原因治療と禁煙・原因薬中止・刺激曝露回避が基本である。

• ACE阻害薬：開始時期と咳の発症が離れていても原因候補とし、成人の慢性咳嗽では中止して少なくとも4週間再評価する。改善に4週間以上かかることがあり、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）・心保護cardioprotection心保護（cardioprotection）cardioprotection（心保護）治療が必要なら適応に応じてARBへ変更する。¹
• 抗菌薬：全身状態が良好で合併症高リスクではない急性上気道感染upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染）・急性気管支炎acute bronchitis急性気管支炎（acute bronchitis）acute bronchitis（急性気管支炎）には定型投与しない。急性気管支炎acute bronchitis急性気管支炎（acute bronchitis）acute bronchitis（急性気管支炎）では全身状態を改善せず、咳を短縮しても平均約半日である。肺炎、百日咳などの診断または重症・高リスク例では病態別指針に従う。²
• 鎮咳薬antitussive鎮咳薬（antitussive）antitussive（鎮咳薬）：原因治療を優先し、夜間のつらい乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）などに短期間だけ検討する。成人の急性咳嗽acute cough急性咳嗽（acute cough）acute cough（急性咳嗽）に対するデキストロメトルファンdextromethorphanデキストロメトルファン（dextromethorphan）dextromethorphan（デキストロメトルファン）の有効性は一定せず、コデインcodeineコデイン（codeine）codeine（コデイン）は有効性が示されていないため定型使用しない。眠気、呼吸抑制、依存、相互作用にも注意する。²
• 去痰expectoration去痰（expectoration）expectoration（去痰）・粘液溶解薬mucolytic粘液溶解薬（mucolytic）mucolytic（粘液溶解薬）：単純な急性上気道感染upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染）・急性気管支炎acute bronchitis急性気管支炎（acute bronchitis）acute bronchitis（急性気管支炎）にアセチルシステインN-acetylcysteine, NACアセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（アセチルシステイン）などの粘液溶解薬mucolytic粘液溶解薬（mucolytic）mucolytic（粘液溶解薬）を定型投与しない。慢性の喀痰疾患では病態別適応を判断し、水分と排痰sputum clearance (pulmonary toilet)排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰）を支援する。²
• 局所リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）は気管支鏡前の咳反射cough reflex咳反射（cough reflex）cough reflex（咳反射）抑制に用いる。
• 蜂蜜などの粘膜被覆は、1歳以上の小児では何もしない場合・プラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）に比べ咳嗽頻度を減らす。³ 成人でも症状緩和に用いられることがある。
• 湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）を強く抑えると分泌物貯留を悪化させうる。

まとめ

• 持続期間と乾性／湿性で鑑別を組み立てる。
• 痰色だけで細菌性と決めず、胸部X線も全例一律ではない。
• 慢性咳嗽では上気道、喘息・好酸球性炎症、GERD、ACE阻害薬をまず系統的に評価する。