胸痛

🧠 全体像：胸痛では、まず急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、肺塞栓症（PE）、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、心タンポナーデ、食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂）という致死的病態を時間依存的に除外・治療する。その後に肺、心血管、消化管、胸壁、心理的原因を絞り込む。

初期評価

• ABCDE、バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、SpO₂、左右上肢血圧を確認する。
• 12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）は到着後10分以内に記録・判読する。初回が非診断的でもACS疑いが高い、症状が持続する、または状態が悪化する場合は連続心電図を行う。¹
• 高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）を速やかに測定し、施設の測定系で検証された0/1時間または0/2時間などの迅速経路で絶対値と変化量を判定する。測定系固有の閾値、症状発症時刻、心電図、臨床リスクを無視neglect無視（neglect）neglect（無視）して単回陰性だけでACSを除外しない。¹
• 胸部X線は肺・胸膜病変pleural lesion胸膜病変（pleural lesion）pleural lesion（胸膜病変）や縦隔異常を探す補助検査であり、疑う病態に応じてCT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）や心エコーを追加する。
• ショック、呼吸不全、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）などは確定画像を待たずに蘇生・緊急治療を開始する。

レッドフラッグ

• 突然発症、労作時、胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）・左胸部、左上肢・顎・頸部・背部への放散
• 圧迫・締め付け、引き裂かれる痛み、呼吸困難、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、悪心・嘔吐
• 低酸素血症、低血圧、左右上肢の明らかな収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）差または脈拍差pulse differential脈拍差（pulse differential）pulse differential（脈拍差）
• 奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈）、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、心音減弱muffled heart sounds心音減弱（muffled heart sounds）muffled heart sounds（心音減弱）、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）・胸壁捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）

flowchart TD
  A["胸痛"] --> B["ABCDE・ECG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='troponin'>トロポニン</span>・胸部X線"]
  B --> C{"不安定またはレッドフラッグ？"}
  C -->|"はい"| D["POCUS/eFASTと時間依存的治療"]
  D --> E["病態別確定検査：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT angiography'>CT血管造影</span>など"]
  C -->|"いいえ"| F["病歴・診察で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>事前確率</span>を評価"]
  F --> G["HEART、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wells score'>ウェルズスコア</span>、PERCなどを適切な集団で使用"]

肺性胸痛

心血管性胸痛

消化管性胸痛

その他

肋軟骨炎costochondritis肋軟骨炎（costochondritis）costochondritis（肋軟骨炎）、帯状疱疹、肋骨打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）、結核などの胸壁・胸膜病変pleural lesion胸膜病変（pleural lesion）pleural lesion（胸膜病変）、パニック発作panic attackパニック発作（panic attack）panic attack（パニック発作）・不安も鑑別となる。圧痛が再現されてもACSなどを完全には否定できない。

まとめ

• 胸痛は「危険な6疾患」を最初に評価する。
• 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）とショックは画像待ちにせず治療する。
• リスクスコアは臨床判断を補助するもので、対象集団study population対象集団（study population）study population（対象集団）と事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）を確認して使う。