Internal Medicine · L-24
高血糖緊急症の管理
Emergency management of hyperglycemia
🧠 全体像：高血糖患者では最初に糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）と高浸透圧高血糖状態hyperosmolar hyperglycemic state, HHS高浸透圧高血糖状態（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS）hyperosmolar hyperglycemic state, HHS（高浸透圧高血糖状態）を除外する。治療は輸液、K評価・補充、インスリン、誘因治療を並行し、血糖値だけでなくβヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸）、pH／HCO₃⁻、浸透圧、意識、循環を追跡する。
入院中高血糖
入院中血糖 >7.8 mmol/L は高血糖で、既知糖尿病、ストレス、感染、手術、栄養、ステロイドなどで起こる。持続して ≥10.0 mmol/L なら治療開始・強化を考え、多くの非重症患者では7.8〜10.0 mmol/Lを目標にする。補正インスリンcorrection (supplemental) insulin補正インスリン（correction (supplemental) insulin）correction (supplemental) insulin（補正インスリン）単独ではなく基礎を含むレジメンを摂食状況に合わせる。
DKAとHHSの診断
| 項目 | DKA | HHS |
|---|---|---|
| 血糖 | 糖尿病既往または ≥11.1 mmol/L |
≥33.3 mmol/L |
| ケトン | βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） ≥3.0 mmol/L または尿ケトンurine ketones尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン）2+以上 |
βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） <3.0 mmol/L |
| 酸塩基 | pH <7.3 またはHCO₃⁻ <18 mmol/L |
pH ≥7.3、HCO₃⁻ ≥15 mmol/L |
| 浸透圧 | 可変 | 有効浸透圧tonicity (effective osmolality)有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)）tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧） >300 または総浸透圧 >320 mOsm/kg |
| 臨床 | 悪心、腹痛、Kussmaul呼吸Kussmaul respirationKussmaul呼吸（Kussmaul respiration）Kussmaul respiration（Kussmaul呼吸）、脱水 | 高度脱水、意識・局在神経症状、痙攣 |
DKAとHHSは混合し得る。SGLT2阻害薬関連DKAでは血糖が著明でないことがあるため、正常近い血糖だけで除外しない。
初期評価
- ABC、意識、体重、バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、入出量、心電図、感染・虚血・薬剤中断など誘因を評価する。
- 血糖、電解質、尿素・クレアチニン、静脈血pH、HCO₃⁻、βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸）、血算、浸透圧を測定する。
- 補正Nacorrected sodium補正Na（corrected sodium）corrected sodium（補正Na）、アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）、Kを計算し、感染、心筋梗塞、脳卒中、膵炎、妊娠、ポンプ故障を病態別に検索する。
治療
flowchart TD
A["DKA／HHSを認識"] --> B["輸液＋K・腎心機能評価"]
B --> C{"K <3.5 mmol/L？"}
C -->|"はい"| D["K補充を先行しインスリン保留"]
C -->|"いいえ"| E["静注インスリン開始"]
D --> E
E --> F["血糖・K・ケトン・pH・浸透圧を反復"]
F --> G["血糖低下後はブドウ糖追加し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketosis'>ケトーシス</span>解消まで継続"]
G --> H["皮下基礎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bolus (prandial) insulin'>追加インスリン</span>へ重複移行"]輸液
心腎不全がなければ等張生食または平衡晶質液balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液）を初期に投与し、血圧、尿量、Na、浸透圧で速度・組成を調整する。高齢者、心不全、腎不全では少量ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）と頻回再評価を用いる。HHSでは浸透圧を急速に下げない。
Kとインスリン
総Kは欠乏していても初期血清Kは正常〜高値になり得る。K <3.5 mmol/L なら補充を先行し、上昇までインスリンを待つ。通常DKAは持続静注レギュラーインスリンregular insulinレギュラーインスリン（regular insulin）regular insulin（レギュラーインスリン） 0.1 U/kg/時、純粋HHSはより低用量を用いる。血糖が約13.9 mmol/L未満へ低下したらブドウ糖を追加し、ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）・アシドーシス解消までインスリンを続ける。
重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）はルーチン投与せず、重度アシデミアacidemiaアシデミア（acidemia）acidemia（アシデミア）（概ねpH <7.0）で検討する。リンもルーチン補充せず、重度低値や心肺・筋症状があれば補う。
終了と再発予防
DKAは血糖だけでなくβヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸）低下とpH／HCO₃⁻回復、HHSは浸透圧・意識・循環の回復で終了を判断する。静注終了前に皮下基礎インスリンbasal insulin基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン）を1〜2時間以上重複し、原因、シックデイルールsick-day ruleシックデイルール（sick-day rule）sick-day rule（シックデイルール）、ケトン測定、薬剤アクセス、ポンプ設定を修正する。
まとめ
- DKAは高血糖・ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）・アシドーシスの3要素、HHSは高度高血糖・高浸透圧hyperosmolality高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧）・脱水で診断する。
- 輸液、K、インスリンの順序と反復測定が治療の安全性を決める。
- 血糖正常化だけで治療終了せず、ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）／アシドーシスまたは浸透圧・意識の回復を確認する。