腎血管疾患

🧠 全体像：腎血管疾患renal vascular disease腎血管疾患（renal vascular disease）renal vascular disease（腎血管疾患）は「良性 vs 悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）」と「血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）」の2軸で整理する。良性腎硬化症benign nephrosclerosis良性腎硬化症（benign nephrosclerosis）benign nephrosclerosis（良性腎硬化症）は緩徐な硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化）による虚血性萎縮、悪性腎硬化症nephrosclerosis腎硬化症（nephrosclerosis）nephrosclerosis（腎硬化症）は線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）が悪循環的に血圧を押し上げる急性像であり、TMAはHUS（志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素）・腎優位・小児）とTTP（抗ADAMTS-13・中枢神経優位）を臨床の五徴で鑑別する。

概要

ほぼすべての腎疾患は二次的に腎血管を巻き込む。

良性腎硬化症

定義

• 良性高血圧でみられる腎変化。
• 常に硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化）を伴う。
• 加齢、高血圧、糖尿病とともに頻度・重症度が増す。

形態

• 非対称に萎縮した腎、びまん性で細かい顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）の表面。
• 組織像：
  • 小動脈＋細動脈壁の硝子肥厚。
  • 血管内腔vascular lumen血管内腔（vascular lumen）vascular lumen（血管内腔）を犠牲にした均質なピンクの硝子肥厚。
  • 下層の細胞詳細の消失。
• 病態生理：壁の肥厚 → 内腔径の減少 → 血流低下 → 虚血性萎縮。
• 進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）：全節性global全節性（global）global（全節性）糸球体硬化glomerulosclerosis糸球体硬化（glomerulosclerosis）glomerulosclerosis（糸球体硬化）。

悪性腎硬化症（悪性高血圧）

定義

• 良性よりはるかに稀。
• 既存の高血圧なしに、または軽度高血圧の突然の増悪として生じうる。

発生機序（悪循環）

1. 長期の高血圧 → 細動脈壁傷害 → 透過性亢進 → フィブリノゲン＋血漿タンパクplasma protein血漿タンパク（plasma protein）plasma protein（血漿タンパク）漏出 → 内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）＋血小板沈着 → 線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）。
2. 血小板由来のマイトジェンmitogenマイトジェン（mitogen）mitogen（マイトジェン） → 内膜平滑筋の過形成 → 過形成性hyperplastic過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性）細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化） → さらなる内腔狭小化。
3. 輸入細動脈afferent arteriole輸入細動脈（afferent arteriole）afferent arteriole（輸入細動脈）の傷害 → RAAS活性化 → 血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇） → さらなる虚血（サイクルの反復）。

flowchart TD
    A["長期の高血圧"] --> B["細動脈壁の透過性亢進"]
    B --> C["フィブリノゲン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma protein'>血漿タンパク</span>漏出<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fibrinoid necrosis'>線維素様壊死</span>"]
    C --> D["内膜平滑筋の過形成<br>（玉ねぎの皮状）"]
    D --> E["内腔狭小化"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afferent arteriole'>輸入細動脈</span>の傷害<br>→RAAS活性化"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated blood pressure'>血圧上昇</span><br>→サイクルの反復（悪循環）"]

形態

• 正常またはわずかに萎縮した腎。
• 破裂した細動脈・毛細血管による皮質表面の点状の点状出血（「蚤咬み腎flea-bitten kidney蚤咬み腎（flea-bitten kidney）flea-bitten kidney（蚤咬み腎）・flea-bitten kidney」）。
• 組織像：
  • 細動脈の線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）。
  • 過形成性hyperplastic過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性）細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化） — 内膜細胞の同心円状concentric同心円状（concentric）concentric（同心円状）「玉ねぎの皮」配列 → 内腔狭小化。

臨床経過

• 拡張期血圧diastolic BP拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧） > 120 mmHg、脳症、心異常、腎不全。
• 頭蓋内圧上昇による早期症状：頭痛、悪心、嘔吐、視力障害（乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血））。
• 血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）に伴い → 初期には大きな腎機能変化を伴わない著明なタンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）＋血尿。
• 死因：90%が尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、10%が脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）・心不全。

血栓性微小血管症

定義

• 広範な微小循環血栓症＋微小血管障害性溶血性貧血microangiopathic hemolytic anemia, MAHA微小血管障害性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia, MAHA）microangiopathic hemolytic anemia, MAHA（微小血管障害性溶血性貧血）＋血小板減少＋腎不全。
• 疾患：
  • 小児HUS
  • 成人HUS亜型
  • TTP

HUSの発生機序

• 内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）＋活性化 → 血管内血栓症。
• 75%が腸管感染に続発、志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素）産生大腸菌（O157:H7）または_赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）_。
• 志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素）は好中球が運搬、糸球体内皮glomerular endothelium糸球体内皮（glomerular endothelium）glomerular endothelium（糸球体内皮）細胞が受容体（Gb3）を発現 → 細胞傷害。
• 内皮への影響：
  • 白血球接着の増加
  • エンドセリンendothelinエンドセリン（endothelin）endothelin（エンドセリン）産生の増加
  • 内皮NOの低下
  • 直接の内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）・細胞死
• 結果：血栓症＋血管収縮 → 血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）。

TTPの発生機序

• フォン・ヴィレブランド因子von Willebrand factor (VWF)フォン・ヴィレブランド因子（von Willebrand factor (VWF)）von Willebrand factor (VWF)（フォン・ヴィレブランド因子）のタンパク質分解proteolysisタンパク質分解（proteolysis）proteolysis（タンパク質分解）性切断の後天的欠陥。
• 原因：ADAMTS-13に対する自己抗体（vWF切断プロテアーゼ）。
• 結果：超大型vWFultra-large von Willebrand factor超大型vWF（ultra-large von Willebrand factor）ultra-large von Willebrand factor（超大型vWF）マルチマー → 血小板凝集platelet aggregation血小板凝集（platelet aggregation）platelet aggregation（血小板凝集） → 微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）。

HUSとTTP — 臨床の五徴

臨床経過

• 小児HUS：突然発症 → 出血（吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、下血melena下血（melena）melena（下血））、重度乏尿、血尿、MAHA、神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）変化。
• HUSは小児の急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）の主要原因。

💡 ポイント： 良性腎硬化症benign nephrosclerosis良性腎硬化症（benign nephrosclerosis）benign nephrosclerosis（良性腎硬化症） ＝ 良性高血圧 → 硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化）＋顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）腎＋虚血性萎縮。悪性腎硬化症nephrosclerosis腎硬化症（nephrosclerosis）nephrosclerosis（腎硬化症） ＝ 拡張期>120、線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）＋「玉ねぎの皮」過形成性hyperplastic過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性）細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化）、蚤咬み腎flea-bitten kidney蚤咬み腎（flea-bitten kidney）flea-bitten kidney（蚤咬み腎）、RAASの悪循環。TMA：MAHA＋血小板減少＋腎不全。HUS ＝ 志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素）（大腸菌O157:H7）、腎優位、小児。TTP ＝ 抗ADAMTS-13 → vWFマルチマー増加、中枢神経優位、発熱を含む五徴。

まとめ

• 良性腎硬化症benign nephrosclerosis良性腎硬化症（benign nephrosclerosis）benign nephrosclerosis（良性腎硬化症）は良性高血圧に伴う硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化）で、内腔狭小化による虚血性萎縮が進行し、非対称に萎縮した顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）の腎となる。
• 悪性腎硬化症nephrosclerosis腎硬化症（nephrosclerosis）nephrosclerosis（腎硬化症）は線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）と過形成性hyperplastic過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性）細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化）（「玉ねぎの皮」）による悪循環で急速に進行し、拡張期血圧diastolic BP拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧）>120 mmHgと「蚤咬み腎flea-bitten kidney蚤咬み腎（flea-bitten kidney）flea-bitten kidney（蚤咬み腎）」を特徴とする。
• 血栓性微小血管症TMA血栓性微小血管症（TMA）TMA（血栓性微小血管症）は微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）・微小血管障害性溶血性貧血microangiopathic hemolytic anemia, MAHA微小血管障害性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia, MAHA）microangiopathic hemolytic anemia, MAHA（微小血管障害性溶血性貧血）・血小板減少・腎不全からなる病態群で、HUSとTTPが代表である。
• HUSは志賀毒素産生大腸菌Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC)志賀毒素産生大腸菌（Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC)）Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC)（志賀毒素産生大腸菌）（O157:H7）による内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）が機序で、腎障害が顕著な小児疾患である。
• TTPは抗ADAMTS-13抗体によるvWF切断障害で超大型マルチマーが蓄積し、中枢神経症状central nervous system manifestations中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状）が顕著な成人疾患である。