全身性疾患に伴う糸球体障害

🧠 全体像：全身性疾患による糸球体障害glomerular injury糸球体障害（glomerular injury）glomerular injury（糸球体障害）は、原疾患ごとに沈着物の性質が異なる点を軸に整理する。糖尿病はタンパク質の非酵素的糖化Nonenzymatic glycation非酵素的糖化（Nonenzymatic glycation）Nonenzymatic glycation（非酵素的糖化）、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）は異常フォールディングタンパク質misfolded proteins異常フォールディングタンパク質（misfolded proteins）misfolded proteins（異常フォールディングタンパク質）の沈着、ANCA関連血管炎は免疫複合体を介さない直接傷害、SLEは免疫複合体の沈着パターンがそのままクラス分類を決める、というように機序が形態と直結している。

糖尿病性糸球体硬化症

3つの糸球体変化

1. GBM肥厚
2. びまん性糸球体硬化症glomerulosclerosis糸球体硬化症（glomerulosclerosis）glomerulosclerosis（糸球体硬化症） — 硬化性の硝子析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出）（メサンギウム基質mesangial matrixメサンギウム基質（mesangial matrix）mesangial matrix（メサンギウム基質）の増加）
3. 結節性糸球体硬化症nodular glomerulosclerosis結節性糸球体硬化症（nodular glomerulosclerosis）nodular glomerulosclerosis（結節性糸球体硬化症） — Kimmelstiel-Wilson病変Kimmelstiel-Wilson lesionKimmelstiel-Wilson病変（Kimmelstiel-Wilson lesion）Kimmelstiel-Wilson lesion（Kimmelstiel-Wilson病変）（分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）の結節性硬化）

発生機序

• タンパク質の非酵素的糖化Nonenzymatic glycation非酵素的糖化（Nonenzymatic glycation）Nonenzymatic glycation（非酵素的糖化） → 終末糖化産物advanced glycation end products (AGEs)終末糖化産物（advanced glycation end products (AGEs)）advanced glycation end products (AGEs)（終末糖化産物） → ポリペプチドの架橋 → GBM肥厚。
• IV型コラーゲンtype IV collagenIV型コラーゲン（type IV collagen）type IV collagen（IV型コラーゲン）＋フィブロネクチンfibronectinフィブロネクチン（fibronectin）fibronectin（フィブロネクチン）の合成増加 → 基底膜肥厚Basement membrane thickening基底膜肥厚（Basement membrane thickening）Basement membrane thickening（基底膜肥厚）。
• 高血糖 → 高浸透圧hyperosmolality高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧）の濾液 → 濾過能の負荷過剰。

臨床

• 早期：過剰濾過hyperfiltration過剰濾過（hyperfiltration）hyperfiltration（過剰濾過）（GFR上昇）を伴う多尿。
• 後期：大量タンパク尿massive (nephrotic-range) proteinuria大量タンパク尿（massive (nephrotic-range) proteinuria）massive (nephrotic-range) proteinuria（大量タンパク尿）（初期はしばしば非ネフローゼ域nephrotic-rangeネフローゼ域（nephrotic-range）nephrotic-range（ネフローゼ域））→ 硬化 → 腎不全。

腎アミロイドーシス

概要

• アミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド） ＝ 組織ECM中の不溶性の異常フォールディングタンパク質misfolded proteins異常フォールディングタンパク質（misfolded proteins）misfolded proteins（異常フォールディングタンパク質）の凝集体。
• 腎 ＝ 最も多く、かつ最も重篤に侵される臓器。
• 腎の主な亜型：
  • AL（一次性、多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）の軽鎖）
  • AA（二次性、慢性炎症 — 関節リウマチ、結核、慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染））

形態

• メサンギウム基質mesangial matrixメサンギウム基質（mesangial matrix）mesangial matrix（メサンギウム基質）＋内皮下層のアミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド） → 糸球体の進行性消失。
• 腎の血管＋間質も侵される。
• 偏光polarized light偏光（polarized light）polarized light（偏光）下でコンゴレッドCongo redコンゴレッド（Congo red）Congo red（コンゴレッド）によるアップルグリーン複屈折apple-green birefringenceアップルグリーン複屈折（apple-green birefringence）apple-green birefringence（アップルグリーン複屈折）。

臨床

• 重度タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿） → ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）。
• 重要：コルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）開始前にアミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）を除外 — ステロイドは病態を悪化させうる！

ANCA関連血管炎（結節性多発動脈炎、GPA/Wegener）

結節性多発動脈炎（PAN）

• 顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）の免疫複合体沈着immune complex deposition免疫複合体沈着（immune complex deposition）immune complex deposition（免疫複合体沈着）、典型的にはANCA陽性ではない。
• 中動脈の壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）、肺を侵さない。
• しばしばHBVと関連。

多発血管炎性肉芽腫症

• 古典的三徴を伴う壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）：
  1. 上・下気道の急性壊死性肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫
  2. 小・中血管の壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）
  3. 腎病変：巣状focal巣状（focal）focal（巣状）・分節性壊死segmental necrosis分節性壊死（segmental necrosis）segmental necrosis（分節性壊死）性GN → 半月体形成crescent formation半月体形成（crescent formation）crescent formation（半月体形成）性
• 発生機序：細胞介在性過敏、c-ANCA（PR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA））陽性。

腎病変のスペクトラム

• 早期：巣状focal巣状（focal）focal（巣状）・分節性壊死segmental necrosis分節性壊死（segmental necrosis）segmental necrosis（分節性壊死）性GN → 血尿、乏尿、GFR低下。
• 進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）：びまん性壊死＋フィブリン沈着＋半月体形成crescent formation半月体形成（crescent formation）crescent formation（半月体形成）性GN（RPGN III型）。

ループス腎炎（SLE）

概要

• 多臓器性自己免疫疾患、腎病変はSLEの最も重要な臨床的特徴。
• DNA/抗DNA免疫複合体の沈着 → 炎症反応 → 増殖±壊死。

WHO/ISNの6クラス

SLE特異的な主要所見

• 「ワイヤーループwire loop lesionsワイヤーループ（wire loop lesions）wire loop lesions（ワイヤーループ）」病変 ＝ 内皮下免疫複合体沈着immune complex deposition免疫複合体沈着（immune complex deposition）immune complex deposition（免疫複合体沈着）（クラスIV/V）。
• IF：「フルハウスfull houseフルハウス（full house）full house（フルハウス）」パターン — IgG、IgA、IgM、C3、C1qすべて陽性。
• 血清学：ANA上昇、抗dsDNA上昇、抗Sm上昇、C3低下、C4低下（活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期））。

💡 ポイント： 糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）：GBM肥厚、びまん性硬化、Kimmelstiel-Wilson結節Kimmelstiel-Wilson nodulesKimmelstiel-Wilson結節（Kimmelstiel-Wilson nodules）Kimmelstiel-Wilson nodules（Kimmelstiel-Wilson結節）、過剰濾過hyperfiltration過剰濾過（hyperfiltration）hyperfiltration（過剰濾過） → タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿） → 腎不全。腎アミロイドーシスRenal Amyloidosis腎アミロイドーシス（Renal Amyloidosis）Renal Amyloidosis（腎アミロイドーシス）：最多の臓器、コンゴレッドCongo redコンゴレッド（Congo red）Congo red（コンゴレッド） → アップルグリーン複屈折apple-green birefringenceアップルグリーン複屈折（apple-green birefringence）apple-green birefringence（アップルグリーン複屈折）、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）。GPA（Wegener）：c-ANCA、上・下気道肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫＋分節性壊死segmental necrosis分節性壊死（segmental necrosis）segmental necrosis（分節性壊死）性GN。ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）：6つのISN/WHOクラス、クラスIV（びまん性増殖性）＝ 最重症、「ワイヤーループwire loop lesionsワイヤーループ（wire loop lesions）wire loop lesions（ワイヤーループ）」、「フルハウスfull houseフルハウス（full house）full house（フルハウス）」IF、クラスV ＝ 膜性＋ネフローゼ。

まとめ

• 糖尿病性糸球体硬化症Diabetic Glomerulosclerosis糖尿病性糸球体硬化症（Diabetic Glomerulosclerosis）Diabetic Glomerulosclerosis（糖尿病性糸球体硬化症）は非酵素的糖化Nonenzymatic glycation非酵素的糖化（Nonenzymatic glycation）Nonenzymatic glycation（非酵素的糖化）・終末糖化産物advanced glycation end products (AGEs)終末糖化産物（advanced glycation end products (AGEs)）advanced glycation end products (AGEs)（終末糖化産物）によるGBM肥厚と、結節性硬化（Kimmelstiel-Wilson病変Kimmelstiel-Wilson lesionKimmelstiel-Wilson病変（Kimmelstiel-Wilson lesion）Kimmelstiel-Wilson lesion（Kimmelstiel-Wilson病変））を特徴とする。
• 腎アミロイドーシスRenal Amyloidosis腎アミロイドーシス（Renal Amyloidosis）Renal Amyloidosis（腎アミロイドーシス）は腎が最も高頻度かつ重篤に侵される臓器で、コンゴレッドCongo redコンゴレッド（Congo red）Congo red（コンゴレッド）でアップルグリーン複屈折apple-green birefringenceアップルグリーン複屈折（apple-green birefringence）apple-green birefringence（アップルグリーン複屈折）を示し、ステロイド開始前にアミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）を除外する必要がある（ステロイドで悪化しうる）。
• 多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）（GPA）は上・下気道の壊死性肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫、小・中血管の壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）、巣状focal巣状（focal）focal（巣状）・分節性壊死segmental necrosis分節性壊死（segmental necrosis）segmental necrosis（分節性壊死）性GN（c-ANCA/PR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）陽性）の三徴を特徴とする。
• ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）はWHO/ISNクラスI〜VIに分類され、クラスIV（びまん性増殖性）が最多かつ最重症で、「ワイヤーループwire loop lesionsワイヤーループ（wire loop lesions）wire loop lesions（ワイヤーループ）」病変と「フルハウスfull houseフルハウス（full house）full house（フルハウス）」IFパターンがSLEに特異的である。