急性尿細管間質性疾患

🧠 全体像：急性尿細管障害acute tubular injury, ATI急性尿細管障害（acute tubular injury, ATI）acute tubular injury, ATI（急性尿細管障害）（acute tubular injury：ATI；組織学的壊死を伴う場合はATN）は虚血、毒性物質toxic substance毒性物質（toxic substance）toxic substance（毒性物質）、ヘム色素などで起こる。急性間質性腎炎acute interstitial nephritis, AIN急性間質性腎炎（acute interstitial nephritis, AIN）acute interstitial nephritis, AIN（急性間質性腎炎）や骨髄腫円柱腎症cast nephropathy円柱腎症（cast nephropathy）cast nephropathy（円柱腎症）とは原因治療が異なるため、尿沈渣、薬剤歴、全身所見を統合する。治療の基本は原因除去と支持療法で、利尿薬は腎回復を促進しない。

腎前性AKIとATI/ATN

これらは補助所見であり、CKD、利尿薬、敗血症、造影、色素腎症では典型値を示さない。利尿薬使用中はFeUrea <35%が腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）を支持することがあるが、単独で確定しない。

原因別の要点

虚血・薬剤・造影

ショック、敗血症、大手術、アミノグリコシド、シスプラチン、重金属heavy metals重金属（heavy metals）heavy metals（重金属）などを検索し、腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）を中止・用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）する。造影関連AKI高リスクでは必要性を吟味し、造影量を最小化し、選択例に等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）で補液する。予防目的にループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）を加えると容量枯渇を悪化させ得るため行わない。メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）自体は造影腎毒性物質toxic substance毒性物質（toxic substance）toxic substance（毒性物質）ではないが、重度AKI時は乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）リスクから中断を要する場合がある。

エチレングリコール中毒

高アニオンギャップ代謝性アシドーシスhigh anion gap metabolic acidosis高アニオンギャップ代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis）high anion gap metabolic acidosis（高アニオンギャップ代謝性アシドーシス）、浸透圧ギャップosmolal gap浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ）、低Ca血症、尿中シュウ酸カルシウム結晶calcium oxalate crystalsシュウ酸カルシウム結晶（calcium oxalate crystals）calcium oxalate crystals（シュウ酸カルシウム結晶）を手掛かりにする。第一選択のアルコール脱水素酵素alcohol dehydrogenase (ADH)アルコール脱水素酵素（alcohol dehydrogenase (ADH)）alcohol dehydrogenase (ADH)（アルコール脱水素酵素）阻害薬はホメピゾールfomepizoleホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール）で、重症アシドーシス、腎不全、高濃度、重篤な電解質異常では血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）を行う。エタノールはホメピゾールfomepizoleホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール）が使えない場合の代替である。

横紋筋融解症

CK著増、ヘム陽性だがRBCの乏しい尿、高K血症を認める。早期の等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）、原因除去、電解質管理を行う。尿アルカリ化urine alkalinization尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化）やマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）をルーチンには用いない。

AIN

抗菌薬、PPI、NSAID、抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）などの薬剤が多く、感染、Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）なども原因となる。AKI、無菌性膿尿sterile pyuria無菌性膿尿（sterile pyuria）sterile pyuria（無菌性膿尿）、WBC cast、軽度蛋白尿を呈し、発熱・発疹・好酸球増多の古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）は揃わないことが多い。原因薬を直ちに中止し、診断不明・回復不良例では腎生検を検討する。感染を除外し、活動性炎症が疑われる選択例では早期グルココルチコイドを考慮する。

骨髄腫円柱腎症

flowchart TD
    A["AKI＋貧血／高Ca血症／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone lesions'>骨病変</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum free light chain'>血清遊離軽鎖</span>＋血清・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine immunofixation'>尿免疫固定</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cast nephropathy'>円柱腎症</span>を疑う"]
    C --> D["等張補液・高Ca血症是正・NSAID回避"]
    C --> E["迅速なbortezomib-based抗骨髄腫治療"]
    D --> F["必要時透析"]
    E --> F

尿アルカリ化urine alkalinization尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化）は標準治療でなく、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）による腎予後改善も確立していない。high-cutoff透析も一律には行わず、血液専門医・腎臓専門医と適応を判断する。

腎代替療法

薬剤で制御できない高K血症・アシドーシス・肺水腫、尿毒症性心膜炎uremic pericarditis尿毒症性心膜炎（uremic pericarditis）uremic pericarditis（尿毒症性心膜炎）や脳症、除去可能毒物などが適応であり、クレアチニン値だけで決めない。

まとめ

• 尿沈渣と臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）で腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）、ATI/ATN、AIN、円柱腎症cast nephropathy円柱腎症（cast nephropathy）cast nephropathy（円柱腎症）を分ける。
• 造影予防にループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）を使わず、エチレングリコールethylene glycolエチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール）にはホメピゾールfomepizoleホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール）を第一選択とする。
• 円柱腎症cast nephropathy円柱腎症（cast nephropathy）cast nephropathy（円柱腎症）では軽鎖産生を迅速に抑える抗骨髄腫治療が核心である。