Internal Medicine · S-20

ネフローゼ症候群と蛋白尿性疾患

Nephrotic Syndrome and Proteinuric Diseases

前提：病態: ネフローゼ症候群糸球体疾患の発症機序
前提：正常: 腎循環と糸球体濾過
疾患: ネフローゼ症候群巣状分節性糸球体硬化症膜性腎症膜性増殖性糸球体腎炎

🧠 全体像：ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）は高度蛋白尿heavy proteinuria高度蛋白尿（heavy proteinuria）heavy proteinuria（高度蛋白尿）（成人では通常 >3.5 g/day相当）、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、浮腫、脂質異常を特徴とする。蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）だけでなく、血栓、感染、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、薬物・結合蛋白binding protein結合蛋白（binding protein）binding protein（結合蛋白）の喪失を管理し、腎生検と血清学的検査で原因疾患を定める。

病態と合併症

flowchart TD
    A["糸球体透過性亢進"] --> B["大量蛋白尿"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoalbuminemia'>低アルブミン血症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased oncotic pressure'>膠質浸透圧低下</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective circulating volume'>有効循環血漿量</span>低下＋RAAS活性化"]
    D --> E["Na・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water retention'>水貯留</span>→全身浮腫"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombin'>アンチトロンビン</span>など喪失→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic risk'>血栓リスク</span>"]
    B --> G["Ig喪失→感染リスク"]
    B --> H["ビタミンD<span class='jp-term jp-term-diagram' title='binding protein'>結合蛋白</span>・甲状腺ホルモン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='binding protein'>結合蛋白</span>喪失"]
    B --> I["肝リポ蛋白合成増加→脂質異常"]

尿蛋白/クレアチニン比urine protein-to-creatinine ratio尿蛋白/クレアチニン比（urine protein-to-creatinine ratio）urine protein-to-creatinine ratio（尿蛋白/クレアチニン比）で定量し、尿沈渣、腎機能、アルブミン、脂質、糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）、補体、ANA、感染、単クローン性蛋白monoclonal protein単クローン性蛋白（monoclonal protein）monoclonal protein（単クローン性蛋白）、anti-PLA2Rなどを病歴に応じて調べる。成人の原因不明例では腎生検が診断の中心となる。

主要疾患の比較

疾患	代表所見	治療の方向
微小変化病MCD微小変化病（MCD）MCD（微小変化病）	LMほぼ正常、IF陰性、EMで足突起癒合foot process effacement足突起癒合（foot process effacement）foot process effacement（足突起癒合）；小児に多い	グルココルチコイド反応良好、再発時は病型別免疫抑制
巣状分節性糸球体硬化症FSGS巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）FSGS（巣状分節性糸球体硬化症）	巣状focal巣状（focal）focal（巣状）・分節性硬化segmental sclerosis分節性硬化（segmental sclerosis）segmental sclerosis（分節性硬化）、足突起癒合foot process effacement足突起癒合（foot process effacement）foot process effacement（足突起癒合）	原発性はグルココルチコイド、抵抗例にCNI；二次性は原因・支持療法で免疫抑制しない
膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）	GBM肥厚、上皮下沈着subepithelial deposits上皮下沈着（subepithelial deposits）subepithelial deposits（上皮下沈着）、顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）、スパイク形成spike formationスパイク形成（spike formation）spike formation（スパイク形成）	anti-PLA2Rなどで評価；リスク別にリツキシマブ、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）＋ステロイド、CNI
MPGNパターン	メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）増殖、二重輪郭double contour (sign)二重輪郭（double contour (sign)）double contour (sign)（二重輪郭）；免疫複合体型immune complex-mediated (type III)免疫複合体型（immune complex-mediated (type III)）immune complex-mediated (type III)（免疫複合体型）または補体型	感染、単クローン性ガンマグロブリン血症monoclonal gammopathy単クローン性ガンマグロブリン血症（monoclonal gammopathy）monoclonal gammopathy（単クローン性ガンマグロブリン血症）、自己免疫・補体異常を同定し治療
糖尿病性腎臓病	アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）、GBM肥厚、メサンギウム拡大mesangial expansionメサンギウム拡大（mesangial expansion）mesangial expansion（メサンギウム拡大）、Kimmelstiel–Wilson結節	血糖・血圧、RAS阻害薬、SGLT2阻害薬など腎保護
アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）	コンゴレッドCongo redコンゴレッド（Congo red）Congo red（コンゴレッド）陽性、黄緑色複屈折apple-green birefringence黄緑色複屈折（apple-green birefringence）apple-green birefringence（黄緑色複屈折）、アミロイド線維amyloid fibrilアミロイド線維（amyloid fibril）amyloid fibril（アミロイド線維）	アミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）を正確に型判定し、ALクローンまたは炎症性原因を治療

アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）に副腎皮質ステロイドを一律投与してはならない。AL型は形質細胞クローン、AA型は持続炎症など、前駆蛋白に合わせた治療が必要である。

ループス腎炎の分類

分類	組織学的要点	臨床の目安
I	微小メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）型	LM正常、IF/EMでメサンギウム沈着mesangial depositionメサンギウム沈着（mesangial deposition）mesangial deposition（メサンギウム沈着）
II	メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）増殖性	メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）増殖・沈着
III	巣状focal巣状（focal）focal（巣状）	<50%の糸球体に活動性／慢性病変
IV	びまん性	≥50%の糸球体に活動性／慢性病変；「糸球体全体」の意味ではない
V	膜性	上皮下沈着subepithelial deposits上皮下沈着（subepithelial deposits）subepithelial deposits（上皮下沈着）、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）
VI	進行性硬化性	≥90%の糸球体が全節性硬化global glomerulosclerosis全節性硬化（global glomerulosclerosis）global glomerulosclerosis（全節性硬化）

ワイヤーループ病変wire-loop lesionワイヤーループ病変（wire-loop lesion）wire-loop lesion（ワイヤーループ病変）は主に大量の内皮下沈着subendothelial deposit内皮下沈着（subendothelial deposit）subendothelial deposit（内皮下沈着）、スパイク形成spike formationスパイク形成（spike formation）spike formation（スパイク形成）は上皮下沈着subepithelial deposits上皮下沈着（subepithelial deposits）subepithelial deposits（上皮下沈着）を反映する。活動性III／IV±V型はグルココルチコイドにミコフェノール酸mycophenolic acidミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸）製剤、低用量静注シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、または条件に応じベリムマブbelimumabベリムマブ（belimumab）belimumab（ベリムマブ）/CNI併用を組み合わせる。V型はRAS阻害・血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）・ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）を基本に、ネフローゼ域蛋白尿nephrotic-range proteinuriaネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria）nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿）なら免疫抑制を加える。

全身管理

塩分制限とループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）で浮腫をゆっくり是正し、過度の血管内容量低下を避ける。
RAS阻害薬をアルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）・血圧に応じ用い、糖尿病・CKDでは適応があればSGLT2阻害薬を用いる。
スタチンは総心血管リスクに応じ、ワクチンと感染予防も検討する。
予防的抗凝固は膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）、アルブミン値、出血リスク、既往などを統合して個別化する。アルブミン <20 g/LだけでアスピリンまたはLMWHを自動的に開始しない。

まとめ

高度蛋白尿heavy proteinuria高度蛋白尿（heavy proteinuria）heavy proteinuria（高度蛋白尿）、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、浮腫を確認し、血栓・感染・AKIを同時に評価する。
原発性FSGSと二次性FSGS、膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）、アミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）型など原因別に治療する。
Lupus腎炎Class IVは「50%以上の糸球体病変」であり、III／IV±V型は迅速な病型別免疫抑制が必要である。