慢性腎不全における臓器の病的変化

🧠 一本の幹で覚える: CRF の臓器障害はすべて「①排泄できない尿毒症性毒素uremic toxin尿毒症性毒素（uremic toxin）uremic toxin（尿毒症性毒素）** ＋ ②作れなくなったホルモン（EPO・活性 vitamin D） ＋ ③水・電解質・酸の貯留**」の3つから派生する。各臓器の症状はこの3本のどれが効いているかで説明できる。

造血系

• 赤血球: 典型は正球性正色素性貧血normocytic normochromic anemia正球性正色素性貧血（normocytic normochromic anemia）normocytic normochromic anemia（正球性正色素性貧血）だが、病態はEPO相対的欠乏、EPO抵抗性、鉄利用制限restricted iron availability鉄利用制限（restricted iron availability）restricted iron availability（鉄利用制限）、出血、炎症、赤血球寿命red blood cell lifespan赤血球寿命（red blood cell lifespan）red blood cell lifespan（赤血球寿命）短縮などの複合である。小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）なら鉄欠乏、葉酸・B12、溶血、消化管・婦人科出血などを別途評価する。
• 血小板: 血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）が保たれていても、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）による粘着adhesion粘着（adhesion）adhesion（粘着）・凝集障害で出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）を来し得る。透析、貧血是正、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬、感染、肝疾患も含めて評価する。

2026年KDIGO指針では、血算、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）、TSATでスクリーニングし、鉄欠乏と他の原因を是正してからESAを検討する。ESAでHbを11.5 g/dL以上に維持しない。

免疫系

• 尿毒素、栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）、慢性炎症、糖尿病、透析アクセスdialysis access透析アクセス（dialysis access）dialysis access（透析アクセス）などにより、自然免疫・獲得免疫の機能が低下して感染リスクが上がる。一方で慢性炎症も併存する。白血球減少Leukopenia白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少）をCKD固有の必発所見とはみなさず、認めた場合は薬剤、感染、血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）などを調べる。

骨代謝

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephron'>ネフロン</span>減少"] --> B["リン排泄低下・FGF23上昇"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active vitamin D'>活性型ビタミンD</span>低下"]
  C --> D["腸管Ca吸収低下"]
  B --> E["進行例で持続性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperphosphatemia'>高リン血症</span>"]
  D --> F["PTH上昇"]
  E --> F
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-turnover bone disease'>高回転骨病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteitis fibrosa'>線維性骨炎</span>"]
  C --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defective mineralization'>石灰化障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-turnover bone disease'>低回転骨病変</span>にも関与"]
  E --> I["血管・弁石灰化リスク"]
  G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>・筋力低下・骨折"]
  H --> J

• 要点：リン排泄低下、FGF23上昇、活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）低下、Ca・PTH変化が相互作用する。血清リンは早期には代償され正常のこともあり、Ca、リン、PTHを単一値でなく推移として評価する。
• 高PTHは主に高回転骨病変high-turnover bone disease高回転骨病変（high-turnover bone disease）high-turnover bone disease（高回転骨病変）を生じる。骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）や無形成骨adynamic bone disease無形成骨（adynamic bone disease）adynamic bone disease（無形成骨）は別の低回転・石灰化障害defective mineralization石灰化障害（defective mineralization）defective mineralization（石灰化障害）であり、「PTHが骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）を起こす」と単純化しない。カルシフィラキシスcalciphylaxisカルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス）も、腎不全、透析、糖尿病、肥満、Ca・リン負荷などが関与する多因子性multifactorial (polygenic)多因子性（multifactorial (polygenic)）multifactorial (polygenic)（多因子性）の小血管石灰化vascular calcification血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化）・血栓性疾患である。

消化管

• 尿毒素、薬剤、味覚変化taste changes味覚変化（taste changes）taste changes（味覚変化）、胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）、便秘、炎症などが、食欲低下、悪心・嘔吐、口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）、便通異常に関与する。
• 血小板機能platelet function血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能）障害や抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）の影響で消化管出血が重症化し得る。持続する食欲低下と摂取不足は蛋白エネルギー消耗protein-energy wasting (PEW)蛋白エネルギー消耗（protein-energy wasting (PEW)）protein-energy wasting (PEW)（蛋白エネルギー消耗）につながるため、透析適応を含めて評価する。

呼吸器・漿膜

• Na・水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）、心機能障害、毛細血管透過性亢進increased capillary permeability毛細血管透過性亢進（increased capillary permeability）increased capillary permeability（毛細血管透過性亢進）が肺水腫・胸水を生じ、呼吸困難と低酸素血症を来す。
• 尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）では胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）・心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）などの漿膜炎serositis漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎）を生じ得る。免疫機能immune function免疫機能（immune function）immune function（免疫機能）低下と誤嚥リスクにより肺感染症にも注意するが、細菌性肺炎を尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）性漿膜炎serositis漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎）そのものとは区別する。

神経系

• 早期:
  • 疲労
  • 集中力低下
  • 頭痛（尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、高血圧、電解質異常など）
• 進めば睡眠障害、うつ、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱） → 昏睡。
• 認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）、末梢/自律神経神経障害autonomic neuropathy自律神経神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経神経障害）。
• 神経筋の易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）（反射↑）:
  • 痙攣
  • 振戦
  • むずむず脚症候群restless legs syndrome (RLS)むずむず脚症候群（restless legs syndrome (RLS)）restless legs syndrome (RLS)（むずむず脚症候群）
• 低 Ca²⁺ のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）:
  • Chvostek徴候Chvostek signChvostek徴候（Chvostek sign）Chvostek sign（Chvostek徴候）（顔面神経走行部を叩打percussion; tapping叩打（percussion; tapping）percussion; tapping（叩打）すると顔面筋が収縮）
  • Trousseau徴候Trousseau signTrousseau徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（Trousseau徴候）（血圧カフ → 手の痙攣）

皮膚

• 掻痒（主症状）— 複合要因:
  • 毒素
  • 尿酸
  • イオン
  • 乾燥肌
  • 貧血
  • PTH
• 皮膚所見:
  • 色：蒼白（貧血）、灰色調（尿色素uropigment尿色素（uropigment）uropigment（尿色素））
  • 乾燥した皮膚/口唇/口、舌苔tongue coating舌苔（tongue coating）tongue coating（舌苔）
  • 尿臭（NH₃）
  • 出血、爪萎縮nail atrophy爪萎縮（nail atrophy）nail atrophy（爪萎縮）、皮膚石灰沈着症calcinosis cutis皮膚石灰沈着症（calcinosis cutis）calcinosis cutis（皮膚石灰沈着症）、尿素霜uremic frost尿素霜（uremic frost）uremic frost（尿素霜）（尿素結晶）
  • 結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）・角膜石灰化、眼底病変

心腎症候群

心と腎の機能障害が連鎖する（急性/慢性）。どちらが「火元」かで分類：

肝腎症候群

flowchart TD
  A["進行肝硬変・腹水"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splanchnic vasodilation'>内臓血管拡張</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective circulating volume'>有効循環血漿量</span>↓"]
  C --> D["RAAS 活性化 → Na⁺/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water retention'>水貯留</span>"]
  D --> E["腹水増悪"]
  C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal vasoconstriction'>腎血管収縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced renal perfusion'>腎灌流低下</span>"]
  F --> G["HRS-AKI／HRS-AKD／HRS-CKD"]

• 歴史的な「1型・2型」と固定GFR閾値は用いず、機能低下の時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）によりHRS-AKI、HRS-AKD、HRS-CKDと表す。HRS-AKIは進行肝硬変と腹水があり、KDIGOのAKI基準を満たし、必要な容量是正後24時間以内に改善せず、主原因となる別病態a separate disease entity別病態（a separate disease entity）a separate disease entity（別病態）がない場合に診断する。既存CKDや尿細管障害tubular injury尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害）があっても併存し得る。
• 💡 ポイント：内臓血管拡張splanchnic vasodilation内臓血管拡張（splanchnic vasodilation）splanchnic vasodilation（内臓血管拡張）で有効循環血漿量effective circulating volume有効循環血漿量（effective circulating volume）effective circulating volume（有効循環血漿量）が低下し、RAASと交感神経が作動して腎血管が収縮する。感染、出血、薬剤性障害、閉塞、糸球体障害glomerular injury糸球体障害（glomerular injury）glomerular injury（糸球体障害）を並行して除外し、HRS-AKIと診断したら血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）とアルブミンを検討する。