Internal Medicine · L-38

尿路結石症

Kidney Stones

前提：病態: 腎結石・胆石（形成）
前提：正常: カルシウム代謝と骨の生理学腹部：泌尿器と後腹膜
疾患: シスチン尿症尿路結石症

🧠 全体像：尿路結石症urolithiasis尿路結石症（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石症）は疝痛と血尿を来すが、発熱を伴う閉塞は抗菌薬だけでは治らない泌尿器救急である。急性期は疼痛・感染・閉塞・腎機能を評価し、回収した結石と代謝評価に基づいて再発予防を個別化する。

結石の種類

種類	病態・尿pH	特徴	再発予防
シュウ酸Oxalateシュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸）カルシウム	高カルシウム尿症hypercalciuria高カルシウム尿症（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿症）、高シュウ酸尿Hyperoxaluria高シュウ酸尿（Hyperoxaluria）Hyperoxaluria（高シュウ酸尿）、低クエン酸尿症；pHは一定しない	最多、X線不透過、封筒状／ダンベル状結晶dumbbell-shaped crystalsダンベル状結晶（dumbbell-shaped crystals）dumbbell-shaped crystals（ダンベル状結晶）	水分、Na制限、正常量の食事Ca、適応時サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）・クエン酸カリウム
リン酸カルシウムcalcium phosphateリン酸カルシウム（calcium phosphate）calcium phosphate（リン酸カルシウム）	高尿pH、遠位RTA、原発性副甲状腺機能亢進Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進）	X線不透過	原因治療；むやみな尿アルカリ化urine alkalinization尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化）を避ける
尿酸	低尿pH、低尿量、gout、代謝症候群metabolic syndrome代謝症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（代謝症候群）	単純X線で透過性、CTでは描出	尿アルカリ化urine alkalinization尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化）、プリン調整、適応時アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）
感染結石struvite感染結石（struvite）struvite（感染結石）	ウレアーゼ産生菌urease-producing bacteriaウレアーゼ産生菌（urease-producing bacteria）urease-producing bacteria（ウレアーゼ産生菌）による高尿pH	鹿角状となり得る	完全除去＋培養に基づく抗菌薬
シスチンCystineシスチン（Cystine）Cystine（シスチン）	シスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症）、酸性尿	六角形結晶hexagonal crystals六角形結晶（hexagonal crystals）hexagonal crystals（六角形結晶）	大量飲水、Na制限、尿アルカリ化urine alkalinization尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化）、必要時thiol薬

食事Caを過度に制限すると腸管シュウ酸Oxalateシュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸）吸収が増える。食事由来Caは通常1,000–1,200 mg/日程度を食事とともに確保し、Na・動物性蛋白・過量ビタミン Cを抑える。

急性期の評価

疝痛は側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）から下腹部・鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）へ放散し、悪心・嘔吐と血尿を伴う。じっとできないことが多いが、症状だけで大動脈疾患、腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）、胆道・消化管・婦人科疾患gynecological disease婦人科疾患（gynecological disease）gynecological disease（婦人科疾患）を除外できない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar region (flank)'>側腹部</span>疝痛"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・発熱・尿量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solitary kidney'>単腎</span>・妊娠を確認"]
    B --> C["尿検査・培養、血算、クレアチニン・電解質"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unenhanced imaging'>非造影</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-dose CT'>低線量CT</span>／超音波"]
    C --> E{"感染＋閉塞／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anuria'>無尿</span>か"}
    D --> E
    E -->|"はい"| F["直ちに抗菌薬＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrostomy'>腎瘻</span>で減圧"]
    E -->|"いいえ"| G{"疼痛・腎機能・自然<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stone passage'>排石</span>可能性"}
    G -->|"安定"| H["鎮痛＋観察±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stone passage'>排石</span>促進"]
    G -->|"難治・閉塞持続・腎障害"| I["URS／SWL／PCNLを選択"]

非妊娠成人では非造影unenhanced imaging非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影）低線量CTlow-dose CT低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT）が高精度で、妊娠・小児では超音波を第一選択とする。尿検査、尿培養、クレアチニン、血算、電解質を確認する。初回でも可能なら結石を回収して赤外分光法infrared spectroscopy赤外分光法（infrared spectroscopy）infrared spectroscopy（赤外分光法）またはX線回折で分析する。

治療

腎疝痛renal colic腎疝痛（renal colic）renal colic（腎疝痛）には禁忌がなければNSAIDを第一選択とし、必要時に他の鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）・制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）を加える。無理な大量輸液で排石stone passage排石（stone passage）stone passage（排石）を促さない。
敗血症を伴う閉塞または無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）は、尿管ステントureteral stent尿管ステント（ureteral stent）ureteral stent（尿管ステント）か経皮的腎瘻percutaneous nephrostomy経皮的腎瘻（percutaneous nephrostomy）percutaneous nephrostomy（経皮的腎瘻）で緊急減圧urgent decompression緊急減圧（urgent decompression）urgent decompression（緊急減圧）し、培養採取と抗菌薬を直ちに行う。結石の根治処置は敗血症改善後に行う。
感染、疼痛難治、腎機能悪化、単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）・両側閉塞、自然排石stone passage排石（stone passage）stone passage（排石）可能性が低い場合は早期介入early intervention早期介入（early intervention）early intervention（早期介入）する。
α1遮断薬alpha-1 blockerα1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬）による排石促進療法medical expulsive therapy (MET)排石促進療法（medical expulsive therapy (MET)）medical expulsive therapy (MET)（排石促進療法）は、保存的管理conservative management保存的管理（conservative management）conservative management（保存的管理）が可能な遠位尿管結石distal ureteral stone遠位尿管結石（distal ureteral stone）distal ureteral stone（遠位尿管結石）、特に5–10 mmで利益が見込まれる。合併症が出れば中止する。
尿管鏡URS尿管鏡（URS）URS（尿管鏡）、体外衝撃波砕石術extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)体外衝撃波砕石術（extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)）extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)（体外衝撃波砕石術）、経皮的腎砕石術percutaneous nephrolithotomy (PCNL)経皮的腎砕石術（percutaneous nephrolithotomy (PCNL)）percutaneous nephrolithotomy (PCNL)（経皮的腎砕石術）を大きさ・位置・密度・解剖・患者希望で選び、腎結石>2 cmではPCNLが基本となる。

再発予防

全例で尿量>2.5 L/日を目標に飲水し、Naを減らし、野菜・果物を含む均衡食を勧める。再発、高リスク、両側、多発、若年、単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）などでは24時間尿の量、Ca、シュウ酸Oxalateシュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸）、クエン酸、尿酸、Na、クレアチニンと血清Ca・尿酸・腎機能を評価する。

高カルシウム尿症hypercalciuria高カルシウム尿症（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿症）：Na制限＋サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）系薬。
低クエン酸尿症：クエン酸カリウム。
尿酸結石uric acid stone尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石）：クエン酸カリウムなどで尿pHを目標範囲へ。高尿酸尿症hyperuricosuria高尿酸尿症（hyperuricosuria）hyperuricosuria（高尿酸尿症）にはアロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）を考慮する。
感染結石struvite感染結石（struvite）struvite（感染結石）：完全除去と感染制御が中心で、単なる尿酸性化だけでは不十分である。

まとめ

発熱・敗血症を伴う閉塞は、抗菌薬と緊急尿路減圧を同時に要する。
非造影CTnon-contrast CT非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT）を基本とし、妊娠・小児では超音波を優先する。
正常量の食事Ca、尿量確保、Na制限を基盤に、結石分析stone analysis結石分析（stone analysis）stone analysis（結石分析）・24時間尿で薬物予防を選ぶ。