末期腎・腎不全

🧠 全体像：末期腎End-Stage Kidney末期腎（End-Stage Kidney）End-Stage Kidney（末期腎）は多様な慢性腎疾患が、糸球体硬化glomerulosclerosis糸球体硬化（glomerulosclerosis）glomerulosclerosis（糸球体硬化）、尿細管萎縮tubular atrophy尿細管萎縮（tubular atrophy）tubular atrophy（尿細管萎縮）、間質線維化interstitial fibrosis間質線維化（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質線維化）、血管病変へ収束した形態学的終末像である。G5（eGFR15 mL/min/1.73 m²未満）だけで透析開始を決めず、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、体液・電解質・酸塩基異常、栄養、患者の希望を統合する。

腎の機能

• 代謝老廃物metabolic waste product代謝老廃物（metabolic waste product）metabolic waste product（代謝老廃物）の排泄
• 塩・水バランスの調節
• 酸塩基平衡acid-base balance酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡）の維持
• ホルモン分泌（EPO、レニン、活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD））

4つの機能成分：糸球体、尿細管、間質、血管。いずれか1つの傷害が二次的に他に波及 → 慢性疾患 → 末期腎End-Stage Kidney末期腎（End-Stage Kidney）End-Stage Kidney（末期腎）。

flowchart TD
    A["糖尿病・高血圧血管病<br>糸球体疾患・嚢胞性疾患<br>尿細管間質性疾患・閉塞"] --> B["慢性の腎傷害"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerulosclerosis'>糸球体硬化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular atrophy'>尿細管萎縮</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial fibrosis'>間質線維化</span>・血管病変"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='End-Stage Kidney'>末期腎</span><br>（G5・eGFR15未満）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Azotemia'>高窒素血症</span><br>（BUN・Cr上昇）"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uremia'>尿毒症</span><br>（体液・電解質・内分泌の破綻）"]

末期腎

定義

• CKD G5はeGFR15 mL/min/1.73 m²未満の腎不全である。病理学的な末期腎End-Stage Kidney末期腎（End-Stage Kidney）End-Stage Kidney（末期腎）は、原疾患を問わず広範な不可逆的瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）へ至った腎を指す。
• 老廃物waste product老廃物（waste product）waste product（老廃物）の除去、尿濃縮、体液・酸塩基調節、内分泌機能secretory functions分泌機能（secretory functions）secretory functions（分泌機能）が高度に障害される。
• 糖尿病、高血圧・血管病、糸球体疾患、遺伝性・嚢胞性疾患、尿細管間質性疾患、閉塞などが原因となる。原因頻度は地域・集団で異なる。
• G5でも直ちに全員が透析を要するわけではない。先行的腎移植preemptive kidney transplantation先行的腎移植（preemptive kidney transplantation）preemptive kidney transplantation（先行的腎移植）、血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）、腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）、包括的保存的腎臓療法comprehensive conservative care包括的保存的腎臓療法（comprehensive conservative care）comprehensive conservative care（包括的保存的腎臓療法）を共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）し、透析は症状と治療抵抗性合併症で開始する。

形態

• 対称性に萎縮した腎、赤褐色で顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）の表面。
• 糸球体の消失（硝子性硬化Hyalinization/Sclerosis硝子性硬化（Hyalinization/Sclerosis）Hyalinization/Sclerosis（硝子性硬化）） — タンパク漏出 → 捕捉 → 圧迫 → 硬化。
• 尿細管萎縮tubular atrophy尿細管萎縮（tubular atrophy）tubular atrophy（尿細管萎縮）と尿細管周囲毛細血管の喪失を伴う間質線維化interstitial fibrosis間質線維化（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質線維化）。
• リンパ球性の間質浸潤stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)）stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤）。
• 萎縮尿細管の甲状腺様外観（「甲状腺化thyroidization甲状腺化（thyroidization）thyroidization（甲状腺化）・thyroidization」）。

腎不全

腎が毒素・代謝老廃物metabolic waste product代謝老廃物（metabolic waste product）metabolic waste product（代謝老廃物）を排泄できない。臨床像 ＝ 高窒素血症Azotemia高窒素血症（Azotemia）Azotemia（高窒素血症）＋尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）。

A）高窒素血症（生化学的）

• BUNとクレアチニンなど窒素代謝nitrogen metabolism窒素代謝（nitrogen metabolism）nitrogen metabolism（窒素代謝）産物が血中に増加した状態で、基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）は検査室により異なる。
• BUNは蛋白摂取、消化管出血、異化catabolism異化（catabolism）catabolism（異化）、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、肝機能、クレアチニンは筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）、食事、薬剤にも左右されるため、単一の固定値で腎不全や尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）を定義しない。

B）尿毒症（臨床症候群）

腎機能低下に伴う尿毒素蓄積、体液・電解質・酸塩基、内分泌・代謝異常が生む臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群）である。PTH上昇はCKD-MBDchronic kidney disease-mineral and bone disorderCKD-MBD（chronic kidney disease-mineral and bone disorder）chronic kidney disease-mineral and bone disorder（CKD-MBD）の一部だが、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）の定義そのものではない。

1. 体液・電解質・酸塩基
   • 尿細管疾患 → 多尿 → 脱水。
   • 糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性） → 濾過低下 → 塩・水の貯留 → 浮腫、心不全。
   • 老廃物waste product老廃物（waste product）waste product（老廃物）排泄の失敗による代謝性アシドーシス。
2. Ca²⁺・PO₄³⁻代謝
   • PO₄³⁻増加 → Ca²⁺低下 → PTH上昇 → 骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収） → 腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症）。
   • 代償性のCa²⁺増加 → 軟部組織の転移性石灰化metastatic calcification転移性石灰化（metastatic calcification）metastatic calcification（転移性石灰化）。
3. 心肺
   • 尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）性（線維素性Fibrinous線維素性（Fibrinous）Fibrinous（線維素性））心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎） ＝「バターを塗ったパン」状心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）（血管透過性亢進increased vascular permeability血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進） → フィブリノゲン漏出）。
   • 尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）性肺臓炎pneumonitis肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎） — 硝子膜様変化hyaline membrane change硝子膜様変化（hyaline membrane change）hyaline membrane change（硝子膜様変化）。
4. 造血
   • 貧血 — エリスロポエチンerythropoietin, EPOエリスロポエチン（erythropoietin, EPO）erythropoietin, EPO（エリスロポエチン）合成の低下。
   • 出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） — 血小板機能異常platelet dysfunction血小板機能異常（platelet dysfunction）platelet dysfunction（血小板機能異常）。
5. 消化管
   • 尿毒症性胃炎uremic gastritis尿毒症性胃炎（uremic gastritis）uremic gastritis（尿毒症性胃炎）、大腸炎。
6. 神経筋
   • 尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）性神経障害。

急性腎不全

• 乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）を伴う急激な腎機能低下。
• 3型：
  • 腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性） → 可逆的、低灌流（低血圧、脱水、塩喪失）。
  • 腎性（実質性） — 急性糸球体腎炎、腎盂腎炎、嚢胞性疾患、ATN。
  • 腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） — 尿路閉塞。

形態

• 皮質血流の低下＋分布異常 → 局所虚血。
• 大きく淡いピンク色pinkピンク色（pink）pink（ピンク色）の腎、厚く蒼白な皮質、暗く充血した錐体。
• 急性尿細管障害acute tubular injury, ATI急性尿細管障害（acute tubular injury, ATI）acute tubular injury, ATI（急性尿細管障害）では、近位尿細管proximal tubule近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管）や太いヘンレ上行脚を中心に上皮の扁平化flattening扁平化（flattening）flattening（扁平化）・刷子縁brush border刷子縁（brush border）brush border（刷子縁）消失・脱落、尿細管拡張、顆粒円柱granular cast顆粒円柱（granular cast）granular cast（顆粒円柱）を認める。病因によっては糸球体、間質、血管も障害されるため「糸球体は正常」と一律にはいえない。

慢性腎不全

• 多様な慢性腎疾患が進行した場合の共通終末像であり、すべてのCKDが必ずここへ進行するわけではない。

原因

💡 ポイント： 末期腎End-Stage Kidney末期腎（End-Stage Kidney）End-Stage Kidney（末期腎）は広範な糸球体硬化glomerulosclerosis糸球体硬化（glomerulosclerosis）glomerulosclerosis（糸球体硬化）、尿細管萎縮tubular atrophy尿細管萎縮（tubular atrophy）tubular atrophy（尿細管萎縮）、間質線維化interstitial fibrosis間質線維化（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質線維化）、血管病変が収束した形態である。高窒素血症Azotemia高窒素血症（Azotemia）Azotemia（高窒素血症）は検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）は心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、脳症、食欲低下、掻痒、出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）などを伴う臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群）である。透析開始はGFRやKの単独値でなく、症状、体液、電解質、酸塩基、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）を総合する。

まとめ

• 末期腎End-Stage Kidney末期腎（End-Stage Kidney）End-Stage Kidney（末期腎）は多様な慢性腎疾患（糖尿病、高血圧・血管病、糸球体疾患、嚢胞性疾患、尿細管間質性疾患、閉塞など）が進行し、糸球体硬化glomerulosclerosis糸球体硬化（glomerulosclerosis）glomerulosclerosis（糸球体硬化）・尿細管萎縮・間質線維化tubular atrophy and interstitial fibrosis尿細管萎縮・間質線維化（tubular atrophy and interstitial fibrosis）tubular atrophy and interstitial fibrosis（尿細管萎縮・間質線維化）・血管病変へ収束した終末像である。
• 腎不全の臨床像は高窒素血症Azotemia高窒素血症（Azotemia）Azotemia（高窒素血症）（BUN・クレアチニン上昇）と尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）（体液・電解質・酸塩基・内分泌・代謝異常からなる臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群））に分けて捉える。
• 高窒素血症Azotemia高窒素血症（Azotemia）Azotemia（高窒素血症）は腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎性（内因性）・腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）の3型に分類する。
• 尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）ではPO₄³⁻上昇→Ca²⁺低下→PTH上昇→腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症）、および尿毒症性心膜炎uremic pericarditis尿毒症性心膜炎（uremic pericarditis）uremic pericarditis（尿毒症性心膜炎）（バターを塗ったパン状）が代表的合併症である。
• 急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）は乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）を伴う急激な腎機能低下で、腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎性・腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）の3型に分かれる。
• 慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）は代謝性・血管性・糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）・遺伝性/嚢胞性・尿細管間質性/閉塞性の原因群から進行する共通終末像だが、すべてのCKDが必ず末期腎End-Stage Kidney末期腎（End-Stage Kidney）End-Stage Kidney（末期腎）へ進行するわけではない。
• 透析開始はeGFRの単独値ではなく、症状・体液・電解質・酸塩基・栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）を総合して判断する。