Pediatrics · 57

酸塩基平衡と酸塩基異常の治療

Acid-base homeostasis, treatment of acid-base balance disorders

前提：正常: 酸塩基平衡。肺と腎の役割。

🧠 全体像：酸塩基異常は、①pH、②一次変化がPaCO₂かHCO₃⁻か、③代償が妥当か、④アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）の順で読む。単純な閾値だけでなく混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）障害を探し、治療は数値ではなく原因と換気・循環の安定化を優先する。

基本式と読影手順

Henderson–Hasselbalch式Henderson-Hasselbalch equationHenderson–Hasselbalch式（Henderson-Hasselbalch equation）Henderson-Hasselbalch equation（Henderson–Hasselbalch式）は pH = 6.1 + log（HCO₃⁻ / 0.03×PaCO₂）。すなわちpHは塩基成分HCO₃⁻と呼吸性酸成分PaCO₂の比で決まる。

flowchart TD
    A["血液ガス"] --> B{"pH <7.35／>7.45？"}
    B --> C["PaCO₂とHCO₃⁻の方向から一次障害を決定"]
    C --> D["予測代償と比較し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed'>混合性</span>障害を検索"]
    D --> E["代謝性アシドーシスなら<br>anion gapを計算"]
    E --> F["臨床像、電解質、lactate、glucose/ketone<br>腎機能・毒物で原因診断"]

一次障害	典型所見typical finding典型所見（typical finding）typical finding（典型所見）	主な原因	治療原則
呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス）	pH↓、PaCO₂↑	中枢抑制、気道/肺疾患、神経筋疾患、人工呼吸不足	気道確保、換気改善。慢性高CO₂を急速に正常化しない
呼吸性アルカローシスrespiratory alkalosis呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis）respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス）	pH↑、PaCO₂↓	低酸素、疼痛、不安、早期敗血症、肝不全、サリチル酸salicylic acidサリチル酸（salicylic acid）salicylic acid（サリチル酸）	原因治療。紙袋呼吸や恣意的な死腔増加increased dead space死腔増加（increased dead space）increased dead space（死腔増加）は行わない
代謝性アシドーシス	pH↓、HCO₃⁻↓	DKA、乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）、腎不全、下痢、RTA、Cl過剰	循環・酸素化・原因治療。換気代償を妨げない
代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス）	pH↑、HCO₃⁻↑	嘔吐/胃液喪失、利尿薬、低K、mineralocorticoid過剰	尿Cl、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、Kで分類し補正

Anion gapと代償

AG = Na −（Cl + HCO₃⁻）を基本とし、Kを含める式とは基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）が異なる。albumin低下ではAGが見かけ上低くなる。
高AG：乳酸、ケトン体、腎不全、毒物。
正常AG：下痢、RTA、尿路/腸瘻enterostomy腸瘻（enterostomy）enterostomy（腸瘻）、Cl過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）。
代謝性アシドーシスの予測PaCO₂：1.5×HCO₃⁻ + 8 ±2（Winter式Winter's formulaWinter式（Winter's formula）Winter's formula（Winter式））。外れれば混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）を考える。

一次障害	予測される代償の目安
代謝性アシドーシス	`PaCO₂ = 1.5×HCO₃⁻ + 8 ±2`
代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス）	HCO₃⁻が10 mmol/L上昇するごとにPaCO₂が約5〜7 mmHg上昇
急性呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス）	PaCO₂が10 mmHg上昇するごとにHCO₃⁻が約1 mmol/L上昇
慢性呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス）	PaCO₂が10 mmHg上昇するごとにHCO₃⁻が約3.5〜4 mmol/L上昇
急性呼吸性アルカローシスrespiratory alkalosis呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis）respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス）	PaCO₂が10 mmHg低下するごとにHCO₃⁻が約2 mmol/L低下
慢性呼吸性アルカローシスrespiratory alkalosis呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis）respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス）	PaCO₂が10 mmHg低下するごとにHCO₃⁻が約4〜5 mmol/L低下

代償はpHを正常化するほど過剰にはならない。実測値が予測範囲を外れる、またはpH・PaCO₂・HCO₃⁻の方向が単一障害で説明できないときは混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）障害を疑う。

高アニオンギャップ代謝性アシドーシスhigh anion gap metabolic acidosis高アニオンギャップ代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis）high anion gap metabolic acidosis（高アニオンギャップ代謝性アシドーシス）では、ΔAG = 実測AG − 正常AGとΔHCO₃⁻ = 正常HCO₃⁻ − 実測HCO₃⁻を比較する。ΔAGがΔHCO₃⁻より大きければ代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス）、小さければ正常アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）アシドーシスの併存を考えるが、基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）・albumin・臨床像と併せて解釈する。

代謝性アルカローシスの尿Cl分類

尿Cl	主な原因	治療の方向
低値（多くは`<20 mmol/L`）	嘔吐・胃液喪失、遠隔期の利尿薬、Cl欠乏	等張食塩水isotonic saline等張食塩水（isotonic saline）isotonic saline（等張食塩水）とK補充、原因治療
高値（多くは`≥20 mmol/L`）	使用中の利尿薬、mineralocorticoid過剰、バーターBartterバーター（Bartter）Bartter（バーター）/ギテルマン症候群Gitelman syndromeギテルマン症候群（Gitelman syndrome）Gitelman syndrome（ギテルマン症候群）	血圧、レニン/アルドステロン、薬剤、尿電解質で鑑別

尿Clの閾値は採尿時期、利尿薬、腎機能で変わるため、単独で確定しない。

治療上の注意

重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）は重症酸血症severe acidemia重症酸血症（severe acidemia）severe acidemia（重症酸血症）でも原因依存で、DKAでは通常投与しない。生命を脅かす高K血症、特定の中毒、重症RTAなどを除き専門的判断とする。
サリチル酸中毒salicylate poisoningサリチル酸中毒（salicylate poisoning）salicylate poisoning（サリチル酸中毒）では挿管後の低換気で急激に悪化しうるため、換気維持と血液・尿のアルカリ化alkalinizationアルカリ化（alkalinization）alkalinization（アルカリ化）を毒物専門家expert専門家（expert）expert（専門家）と行う。
Cl反応性アルカローシスは等張食塩水isotonic saline等張食塩水（isotonic saline）isotonic saline（等張食塩水）＋KCl、mineralocorticoid過剰は原因治療とスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）等を用いる。HCl静注は通常治療ではなく、専門的監視下の例外的治療である。

まとめ

pH→一次障害→代償→アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）の順に読み、混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）障害を探す。
AGの式と基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）をそろえ、低albuminを補正して解釈する。
原因治療と換気・循環安定化が中心で、bicarbonateやHClを一律投与しない。