Pediatrics · 56

浮腫

Oedema

前提：正常: 間質液量の調節、スターリングの力

🧠 全体像：浮腫は間質への水分蓄積であり、「静水圧上昇increased hydrostatic pressure静水圧上昇（increased hydrostatic pressure）increased hydrostatic pressure（静水圧上昇）、膠質浸透圧低下decreased oncotic pressure膠質浸透圧低下（decreased oncotic pressure）decreased oncotic pressure（膠質浸透圧低下）、毛細血管透過性亢進increased capillary permeability毛細血管透過性亢進（increased capillary permeability）increased capillary permeability（毛細血管透過性亢進）、リンパ還流障害impaired lymphatic drainageリンパ還流障害（impaired lymphatic drainage）impaired lymphatic drainage（リンパ還流障害）、Na・水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）」の機序で整理する。小児ではネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）、急性腎炎、心不全、肝不全、蛋白漏出性腸症protein-losing enteropathy蛋白漏出性腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性腸症）、栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）を優先して評価する。

分類と機序

所見・機序	主な原因
圧痕性pitting圧痕性（pitting）pitting（圧痕性）・静水圧上昇increased hydrostatic pressure静水圧上昇（increased hydrostatic pressure）increased hydrostatic pressure（静水圧上昇）	心不全、静脈血栓/圧迫、門脈圧亢進
圧痕性pitting圧痕性（pitting）pitting（圧痕性）・低albumin	ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）、肝合成低下reduced hepatic synthesis肝合成低下（reduced hepatic synthesis）reduced hepatic synthesis（肝合成低下）、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、蛋白漏出性腸症protein-losing enteropathy蛋白漏出性腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性腸症）
透過性亢進	敗血症、炎症、熱傷、アナフィラキシー、血管炎、外傷
非圧痕性non-pitting非圧痕性（non-pitting）non-pitting（非圧痕性）・リンパ性	Turner症候群、先天性リンパ管異常、腫瘍、感染、術後
非圧痕性non-pitting非圧痕性（non-pitting）non-pitting（非圧痕性）・粘液水腫myxedema粘液水腫（myxedema）myxedema（粘液水腫）	甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症、Basedow病の前脛骨粘液水腫pretibial myxedema前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema）pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫）

SIADHは低Na血症と水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）を来すが、通常は明らかな末梢浮腫peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫）を呈さない点に注意する。

静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）が毛細血管外Extracapillary毛細血管外（Extracapillary）Extracapillary（毛細血管外）へ水を押し出し、血漿蛋白plasma proteins血漿蛋白（plasma proteins）plasma proteins（血漿蛋白）による膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）が血管内へ引き戻す。毛細血管透過性capillary permeability毛細血管透過性（capillary permeability）capillary permeability（毛細血管透過性）、リンパ排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）、腎でのNa・水保持がこの均衡を修飾するため、同じ「浮腫」でも循環血液量は過剰とは限らない。

flowchart TD
    A["浮腫"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized'>局所性</span>・左右差あり？"}
    B -->|"はい"| C["DVT、静脈圧迫、蜂窩織炎<br>外傷、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired lymphatic drainage'>リンパ還流障害</span>を評価"]
    B -->|"いいえ"| D["血圧、尿量、体重、呼吸<br>尿蛋白、albumin、腎・肝機能"]
    D --> E{"蛋白尿＋低albumin？"}
    E -->|"はい"| F["nephrotic syndromeを評価"]
    E -->|"いいえ"| G{"血尿／高血圧／腎機能低下？"}
    G -->|"はい"| H["nephritic syndrome／AKIを評価"]
    G -->|"いいえ"| I["心不全、肝疾患、蛋白漏出<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>低栄養</span>、内分泌を評価"]

診察

局所/全身、左右差、眼瞼・仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）・下肢、腹水・胸水を確認する。
5秒程度圧迫し圧痕を評価するが、非圧痕性non-pitting非圧痕性（non-pitting）non-pitting（非圧痕性）でも早期リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）などを除外できない。
体重変化、血圧、尿量、呼吸困難、頸静脈、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、皮疹、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）を確認する。

病態	組合せでみる手掛かり
ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）	眼瞼・全身浮腫、大量蛋白尿、低albumin、脂質上昇。血圧は正常〜上昇
腎炎症候群nephritic syndrome腎炎症候群（nephritic syndrome）nephritic syndrome（腎炎症候群）	血尿、蛋白尿、高血圧、乏尿、腎機能低下
心不全	頻呼吸、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、発汗、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、末梢冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）
肝不全・門脈圧亢進	黄疸、肝脾腫、腹水、凝固異常、低albumin
蛋白漏出性腸症protein-losing enteropathy蛋白漏出性腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性腸症）・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）	下痢、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）低下、低albuminで高度蛋白尿heavy proteinuria高度蛋白尿（heavy proteinuria）heavy proteinuria（高度蛋白尿）なし
血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）・アナフィラキシー	急速な顔面・口唇腫脹、蕁麻疹、嗄声、喘鳴、循環不全

検査と治療

尿検査・尿蛋白/Cr比、血清albumin、電解質、urea/Cr、肝機能、CBCを基本とし、病態に応じ心エコー、腹部超音波、甲状腺、補体を追加する。

治療は原因に向ける。呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）、肺水腫、乏尿、重症高血圧、急速な体重増加は緊急評価する。利尿薬は血管内容量をさらに減らすことがあるため、低albumin性浮腫に一律投与しない。リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）は圧迫、運動、皮膚ケアを含む複合的理学療法decongestive therapy複合的理学療法（decongestive therapy）decongestive therapy（複合的理学療法）を行い、DVTや急性感染を除外してから圧迫を選ぶ。

気道・呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）を伴う血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）/アナフィラキシーでは浮腫の原因検索より先に、気道確保と筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine)筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン）を含む緊急対応を行う。片側の疼痛・発赤・熱感・急速な腫脹は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）や蜂窩織炎を疑い、全身性浮腫の経路と分けて評価する。

まとめ

浮腫は5つの機序に分け、分布、血圧、尿量、albumin、尿蛋白から原因を絞る。
SIADHは通常、明らかな末梢浮腫peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫）を来さない。
利尿薬や圧迫は原因・循環血液量・禁忌を確認し、気道浮腫airway edema気道浮腫（airway edema）airway edema（気道浮腫）は緊急疾患として扱う。