発熱、発熱管理、解熱薬

🧠 全体像：発熱は感染・炎症に対する調節された反応で、体温の数字だけを下げることが目的ではない。外観、呼吸循環、年齢、免疫状態、局在所見で重症度を評価する。とくに直腸温rectal temperature直腸温（rectal temperature）rectal temperature（直腸温）38.0℃以上の生後60日以下は、年齢層別の侵襲性細菌感染リスク層別化risk stratification for invasive bacterial infection (IBI)侵襲性細菌感染リスク層別化（risk stratification for invasive bacterial infection (IBI)）risk stratification for invasive bacterial infection (IBI)（侵襲性細菌感染リスク層別化）が必要である。

定義・病態

発熱は一般に深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）≥38.0℃。IL-1、IL-6、TNF-αなど→PGE₂→視床下部セットポイントset pointセットポイント（set point）set point（セットポイント）上昇→末梢血管収縮・悪寒戦慄shaking chills悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄）で体温が上がり、セットポイントset pointセットポイント（set point）set point（セットポイント）低下時に血管拡張・発汗で熱を放散する。外因性高体温heat illness外因性高体温（heat illness）heat illness（外因性高体温）はセットポイントset pointセットポイント（set point）set point（セットポイント）上昇を伴わず、解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）では治療できない。

原因は感染症（上気道炎、UTI、中耳炎、胃腸炎、敗血症、髄膜炎）、炎症性疾患（Kawasaki病Kawasaki diseaseKawasaki病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（Kawasaki病）、JIA、MIS-C、IBD、血管炎）、悪性腫瘍など。検査は年齢・外観・局在に応じ選び、すべての発熱児にCBC、培養、髄液、画像を一律実施しない。

年齢を問わない警告徴候

• 反応低下、起こしても覚醒を保てない、けいれん、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、膨隆する大泉門anterior fontanelle大泉門（anterior fontanelle）anterior fontanelle（大泉門）
• 呻吟grunting (respiratory sign)呻吟（grunting (respiratory sign)）grunting (respiratory sign)（呻吟）、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）、無呼吸、チアノーゼ、酸素化不良
• 蒼白・まだら、冷たい四肢、毛細血管再充満遅延delayed capillary refill毛細血管再充満遅延（delayed capillary refill）delayed capillary refill（毛細血管再充満遅延）、乏尿、低血圧
• 非退色blanching退色（blanching）blanching（退色）性発疹、急速に拡大する紫斑、免疫不全、重い基礎疾患
• 生後3か月未満の38.0℃以上、または高体温症hyperthermia高体温症（hyperthermia）hyperthermia（高体温症）を疑う環境曝露

一般管理と解熱薬

• 水分、快適な室温・衣服を保つ。過度に脱がせる、冷水浴、アルコール擦浴は行わない。
• 解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）は苦痛・疼痛の軽減に用い、体温正常化や熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）予防を目的に通常投与しない。
• パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）またはイブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン）の一方を、体重に基づき製品・地域プロトコルlocal protocol地域プロトコル（local protocol）local protocol（地域プロトコル）どおり投与する。両剤を同時投与しない。次の投与時刻前に苦痛が再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）する場合のみ、医療者の指示下で他剤への切替/交互alternating交互（alternating）alternating（交互）使用を検討し記録する。
• イブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン）は脱水、腎障害、消化管出血リスク、重症水痘では避け、月齢・体重の承認範囲を守る。
• aspirinはKawasaki病Kawasaki diseaseKawasaki病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（Kawasaki病）など専門適応を除き、ウイルス感染時のReye症候群リスクから使用しない。
• 発熱源不明fever without source発熱源不明（fever without source）fever without source（発熱源不明）だけを理由にセフトリアキソンを一律投与しない。敗血症・髄膜炎疑いでは培養採取後、年齢と病原体を覆う静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を迅速に開始する。

生後8〜60日の全身状態良好な発熱乳児

AAP 2021は正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）、基礎疾患のない、直腸温rectal temperature直腸温（rectal temperature）rectal temperature（直腸温）38.0℃以上で全身状態良好well-appearing全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好）な児を対象に年齢別に扱う。全身状態不良な児、早産、基礎疾患、局所細菌感染、臨床的細気管支炎clinically diagnosed bronchiolitis臨床的細気管支炎（clinically diagnosed bronchiolitis）clinically diagnosed bronchiolitis（臨床的細気管支炎）などは別経路で管理する。

炎症マーカーinflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー）の「高値」は使用する経路で異なる。AAP経路ではprocalcitonin、CRP、ANCなどの組合せを用いるが、単一閾値だけで髄膜炎や菌血症を除外せず、尿所見、年齢、髄液評価、確実な再診体制body plan体制（body plan）body plan（体制）を統合する。

flowchart TD
    A["生後60日以下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal temperature'>直腸温</span>≥38.0℃"] --> B{"全身状態不良？"}
    B -->|"はい"| C["sepsis蘇生＋血液/尿/髄液評価<br>経験的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>・入院"]
    B -->|"いいえ"| D{"年齢"}
    D -->|"8〜21日"| E["血液・尿・髄液<br>入院＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>"]
    D -->|"22〜28日"| F["尿＋血液培養＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory marker'>炎症マーカー</span><br>結果で髄液・治療・入院"]
    D -->|"29〜60日"| G["尿＋血液培養＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory marker'>炎症マーカー</span><br>リスクと追跡<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body plan'>体制</span>で層別化"]

HSVは母体病変、水疱、けいれん、低体温、粘膜潰瘍、transaminase上昇、髄液細胞増多CSF pleocytosis髄液細胞増多（CSF pleocytosis）CSF pleocytosis（髄液細胞増多）などのリスクに応じ検査・アシクロビルを追加し、全例検査にはしない。

再評価と安全網

解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）後の体温低下algor mortis体温低下（algor mortis）algor mortis（体温低下）や活気改善だけで重症細菌感染を除外できない。家庭療養では水分・尿量・呼吸・反応性・発疹を観察し、悪化、5日以上続く発熱、Kawasaki病Kawasaki diseaseKawasaki病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（Kawasaki病）を示唆する所見、保護者の不安増大があれば再評価する。抗菌薬投与前に可能な範囲で適切な培養を採るが、sepsisや髄膜炎で治療を遅らせない。

まとめ

• 発熱は体温値より外観・年齢・呼吸循環・局在所見で評価する。
• 解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）は苦痛軽減comfort苦痛軽減（comfort）comfort（苦痛軽減）目的で、パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）とイブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン）を同時投与しない。脱水時のイブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン）と一般小児のaspirinを避ける。
• 生後60日以下は年齢・尿・炎症マーカーinflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー）・髄液所見に基づいて層別化し、解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）反応だけで重症感染を除外しない。