Psychiatry · B-08

性機能障害：診断基準と臨床管理

Sexual Disorders: Diagnostic Criteria and Clinical Management

前提：正常: 勃起機序（NO-cGMP経路）
疾患: 性機能障害・パラフィリア症群

🧠 全体像：性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）は欲求・興奮・オルガズムorgasmオルガズム（orgasm）orgasm（オルガズム）・疼痛のどこに問題があるかを整理し、身体、薬剤、心理、関係性、文化を統合して評価する。本人に苦痛がない多様性を病気として扱わない。

診断の基本

多くのDSM-5Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth EditionDSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM-5）-TRの性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）では、症状が約6か月持続し、臨床的に意味のある本人の苦痛を生じることが重要である。パートナーの期待だけによる不満、十分な刺激がない状況、医学的疾患・薬剤・重い関係葛藤で十分説明される場合を区別する。

⚠️ 性的指向、ジェンダーの多様性、合意に基づく性的関心それ自体は精神疾患ではない。

分類

領域	主な診断	中核症状hallmarks中核症状（hallmarks）hallmarks（中核症状）
欲求・興奮	女性の性的関心・興奮障害	関心、空想、開始・反応、快感、刺激時感覚の低下
勃起	勃起障害erectile disorder勃起障害（erectile disorder）erectile disorder（勃起障害）	勃起獲得・維持困難、硬さの低下
オルガズムorgasmオルガズム（orgasm）orgasm（オルガズム）	女性オルガズム障害female orgasmic disorder女性オルガズム障害（female orgasmic disorder）female orgasmic disorder（女性オルガズム障害）	著しい遅延・低頻度・欠如、強度低下
射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）	遅漏delayed ejaculation遅漏（delayed ejaculation）delayed ejaculation（遅漏）、早漏premature ejaculation早漏（premature ejaculation）premature ejaculation（早漏）	射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）の著しい遅延・欠如、または希望より早い射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）
疼痛・挿入	性器骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）・挿入障害	挿入困難、疼痛、疼痛への恐怖、骨盤底筋pelvic floor muscle骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋）緊張

性嫌悪障害sexual aversion disorder性嫌悪障害（sexual aversion disorder）sexual aversion disorder（性嫌悪障害）はDSM-5Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth EditionDSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM-5）以降の独立診断ではない。また女性の欲求と興奮は現行DSMで統合して扱う。

評価

面接

症状の開始、持続、全般性generalized全般性（generalized）generalized（全般性）か状況依存か、生涯性か後天性か
欲求、興奮、オルガズムorgasmオルガズム（orgasm）orgasm（オルガズム）、疼痛、刺激の十分さ
パートナー関係、合意、安全、暴力・トラウマ
うつ、不安、身体像body image身体像（body image）body image（身体像）、物質使用
SSRI、抗精神病薬、降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）、オピオイドなどの薬剤
糖尿病、心血管疾患、神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）、内分泌疾患、泌尿生殖器疾患

国際勃起機能スコアInternational Index of Erectile Function (IIEF)国際勃起機能スコア（International Index of Erectile Function (IIEF)）International Index of Erectile Function (IIEF)（国際勃起機能スコア）や女性性機能指数Female Sexual Function Index (FSFI)女性性機能指数（Female Sexual Function Index (FSFI)）Female Sexual Function Index (FSFI)（女性性機能指数）は定量化に役立つが、面接を置き換えない。

身体評価

症状に応じて身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）、血圧・心血管リスク、神経・泌尿生殖器診察を行う。ホルモン検査は一律ではなく、性腺機能低下hypogonadism性腺機能低下（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下）などを疑う場合に適応を選ぶ。

flowchart TD
    A["本人の苦痛を伴う性機能の問題"] --> B["領域と経過を特定"]
    B --> C["身体疾患・薬剤・心理・関係性を評価"]
    C --> D["可逆要因を治療"]
    D --> E["心理・カップル・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sex therapy'>性療法</span>"]
    D --> F["適応に応じた薬物・器具・手術"]
    E --> G["効果・満足・安全を再評価"]
    F --> G

治療

心理社会的介入

心理教育psychoeducation心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育）とコミュニケーションcommunicationコミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション）支援
認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、性療法sex therapy性療法（sex therapy）sex therapy（性療法）、カップル療法couples therapyカップル療法（couples therapy）couples therapy（カップル療法）
性器骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）では骨盤底理学療法pelvic floor physical therapy骨盤底理学療法（pelvic floor physical therapy）pelvic floor physical therapy（骨盤底理学療法）、段階的曝露graded exposure段階的曝露（graded exposure）graded exposure（段階的曝露）、疼痛・婦人科評価を統合
背景のうつ、不安、PTSD、関係暴力を治療

勃起障害

生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）と心血管リスクを評価し、性行為自体が心血管状tubular管状（tubular）tubular（管状）態から安全であることを確認したうえで、PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）を第一選択とする。反応不十分なら使用法を確認し、真空勃起補助具vacuum erection device真空勃起補助具（vacuum erection device）vacuum erection device（真空勃起補助具）、海綿体注射intracavernosal injection海綿体注射（intracavernosal injection）intracavernosal injection（海綿体注射）、陰茎プロステーシスpenile prosthesis陰茎プロステーシス（penile prosthesis）penile prosthesis（陰茎プロステーシス）などを検討する。

⚠️ PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）と有機硝酸薬organic nitrates有機硝酸薬（organic nitrates）organic nitrates（有機硝酸薬）、NO供与薬、ニコランジルの併用は、重篤な低血圧を起こすため絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）である。可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬soluble guanylate cyclase stimulator可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬（soluble guanylate cyclase stimulator）soluble guanylate cyclase stimulator（可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬）リオシグアトriociguatリオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト）との併用も禁忌である。胸痛時は自己判断で硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）を使わず、PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）使用を救急担当者に伝える。心血管状tubular管状（tubular）tubular（管状）態から性行為自体が安全でない場合には処方しない。

女性の性的関心・興奮低下

フリバンセリン、ブレメラノチドは国・地域により、後天性・全般性generalized全般性（generalized）generalized（全般性）の低活動性性欲障害hypoactive sexual desire disorder (HSDD)低活動性性欲障害（hypoactive sexual desire disorder (HSDD)）hypoactive sexual desire disorder (HSDD)（低活動性性欲障害）に限定した承認である。
フリバンセリンは低血圧、失神、中枢抑制、アルコール・CYP3A4阻害薬・肝障害との相互作用に注意する。
テストステロンは「女性の性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）一般」に漫然と使用しない。病態、閉経状態、現地承認、長期安全性long-term safety長期安全性（long-term safety）long-term safety（長期安全性）を確認し専門的に検討する。

射精障害・疼痛

早漏premature ejaculation早漏（premature ejaculation）premature ejaculation（早漏）では心理・行動療法、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）、適応に応じSSRIなどを検討する。遅漏delayed ejaculation遅漏（delayed ejaculation）delayed ejaculation（遅漏）では薬剤、神経・内分泌、刺激、関係性を評価する。疼痛は感染、皮膚・婦人科疾患gynecological disease婦人科疾患（gynecological disease）gynecological disease（婦人科疾患）、骨盤底筋pelvic floor muscle骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋）、心理的恐怖を多職種で扱う。

倫理とコミュニケーション

非批判的で包括的な言葉を用い、プライバシーを確保する。
合意consent合意（consent）consent（合意）、強制、暴力、搾取を評価する。
本人の目標を治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）とし、「正常な頻度」を押し付けない。
文化・宗教的背景を尊重しつつ、安全と自律を守る。

まとめ

欲求・興奮・勃起・オルガズムorgasmオルガズム（orgasm）orgasm（オルガズム）・射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）・疼痛に分けて評価する。
身体、薬剤、心理、関係性を同時に確認し、本人の苦痛を診断の中心に置く。
PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）と硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・リオシグアトriociguatリオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト）の併用は禁忌。性行為の心血管安全性を先に評価し、女性の薬物療法・ホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）は限定適応を守る。