Psychiatry · B-07
睡眠障害：診断基準と臨床管理
Sleep Disorders: Diagnostic Criteria and Clinical Management
🧠 全体像：睡眠障害は「眠れない」だけではない。睡眠の量・質・時刻、睡眠中の呼吸・運動・行動を分けて診断し、日中機能への影響を確認する。慢性不眠症chronic insomnia disorder慢性不眠症（chronic insomnia disorder）chronic insomnia disorder（慢性不眠症）ではCBTcognitive behavioral therapyCBT（cognitive behavioral therapy）cognitive behavioral therapy（CBT）-I、睡眠時無呼吸では気道管理が治療の軸となる。
分類
| 群 | 代表疾患 | 中核問題 |
|---|---|---|
| 不眠症insomnia不眠症（insomnia）insomnia（不眠症） | 慢性不眠症chronic insomnia disorder慢性不眠症（chronic insomnia disorder）chronic insomnia disorder（慢性不眠症） | 入眠・維持・早朝覚醒early morning awakening早朝覚醒（early morning awakening）early morning awakening（早朝覚醒）と日中障害 |
| 睡眠関連呼吸障害sleep-related breathing disorder睡眠関連呼吸障害（sleep-related breathing disorder）sleep-related breathing disorder（睡眠関連呼吸障害） | 閉塞性・中枢性睡眠時無呼吸central sleep apnea (CSA)中枢性睡眠時無呼吸（central sleep apnea (CSA)）central sleep apnea (CSA)（中枢性睡眠時無呼吸） | 睡眠中の換気障害 |
| 中枢性過眠症central disorders of hypersomnolence中枢性過眠症（central disorders of hypersomnolence）central disorders of hypersomnolence（中枢性過眠症） | ナルコレプシーnarcolepsyナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） | 抵抗しがたい眠気・睡眠発作sleep attack睡眠発作（sleep attack）sleep attack（睡眠発作） |
| 睡眠関連運動障害sleep-related movement disorder睡眠関連運動障害（sleep-related movement disorder）sleep-related movement disorder（睡眠関連運動障害） | むずむず脚症候群restless legs syndrome (RLS)むずむず脚症候群（restless legs syndrome (RLS)）restless legs syndrome (RLS)（むずむず脚症候群） | 安静時・夜間に増悪する運動欲求 |
| 睡眠時随伴症parasomnias睡眠時随伴症（parasomnias）parasomnias（睡眠時随伴症） | 睡眠時遊行sleepwalking (somnambulism)睡眠時遊行（sleepwalking (somnambulism)）sleepwalking (somnambulism)（睡眠時遊行）、悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）、REM睡眠行動障害REM sleep behavior disorderREM睡眠行動障害（REM sleep behavior disorder）REM sleep behavior disorder（REM睡眠行動障害） | 睡眠中の異常行動・体験 |
| 概日リズム睡眠・覚醒障害circadian rhythm sleep-wake disorder概日リズム睡眠・覚醒障害（circadian rhythm sleep-wake disorder）circadian rhythm sleep-wake disorder（概日リズム睡眠・覚醒障害） | 睡眠相後退delayed sleep phase睡眠相後退（delayed sleep phase）delayed sleep phase（睡眠相後退）など | 内因性リズムと社会時刻social clock time社会時刻（social clock time）social clock time（社会時刻）の不一致 |
評価
- 就床・入眠・覚醒時刻、昼寝、勤務、カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）・アルコール・薬剤
- いびき、無呼吸の目撃witnessed目撃（witnessed）witnessed（目撃）、むせ、朝の頭痛、日中傾眠daytime sleepiness (somnolence)日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)）daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠）
- 脚の不快感、睡眠中の行動、夢の再現、外傷
- うつ、躁、不安、PTSD、物質使用、自殺リスク
- 睡眠日誌sleep diary睡眠日誌（sleep diary）sleep diary（睡眠日誌）を通常1〜2週間記録し、必要に応じてアクチグラフィactigraphyアクチグラフィ（actigraphy）actigraphy（アクチグラフィ）を用いる
睡眠ポリグラフ検査polysomnography, PSG睡眠ポリグラフ検査（polysomnography, PSG）polysomnography, PSG（睡眠ポリグラフ検査）は睡眠時無呼吸、複雑な睡眠時随伴症parasomnias睡眠時随伴症（parasomnias）parasomnias（睡眠時随伴症）、ナルコレプシーnarcolepsyナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー）評価などに用いるが、典型的な慢性不眠症chronic insomnia disorder慢性不眠症（chronic insomnia disorder）chronic insomnia disorder（慢性不眠症）の診断にルーチンで必要ではない。
慢性不眠症
適切な睡眠機会があるのに入眠困難difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)入眠困難（difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)）difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)（入眠困難）、睡眠維持困難sleep maintenance difficulty睡眠維持困難（sleep maintenance difficulty）sleep maintenance difficulty（睡眠維持困難）、早朝覚醒early morning awakening早朝覚醒（early morning awakening）early morning awakening（早朝覚醒）があり、日中機能を障害する。DSM-5Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth EditionDSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM-5）-TRでは週3夜以上、3か月以上を目安とする。
治療
不眠症認知行動療法cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I不眠症認知行動療法（cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I）cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I（不眠症認知行動療法）が第一選択である。
flowchart TD
A["不眠への不安"] --> B["長く床にいる・昼寝・時刻の乱れ"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep pressure'>睡眠圧</span>低下・覚醒の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>条件づけ</span>"]
C --> A
D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stimulus control'>刺激制御</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep restriction'>睡眠制限</span>・認知療法"] --> E["床と睡眠を再関連づける"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep efficiency'>睡眠効率</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-efficacy'>自己効力感</span>が改善"]- 刺激制御stimulus control刺激制御（stimulus control）stimulus control（刺激制御）、睡眠制限sleep restriction睡眠制限（sleep restriction）sleep restriction（睡眠制限）、認知療法、リラクゼーションを組み合わせる。
- 睡眠衛生sleep hygiene睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生）だけでは慢性不眠症chronic insomnia disorder慢性不眠症（chronic insomnia disorder）chronic insomnia disorder（慢性不眠症）の単独治療として不十分である。
- 睡眠薬sedatives / hypnotics睡眠薬（sedatives / hypnotics）sedatives / hypnotics（睡眠薬）は症状、併存症、相互作用を評価して個別化し、効果と有害事象を再評価する。
- ベンゾジアゼピン系benzodiazepinesベンゾジアゼピン系（benzodiazepines）benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系）・非ベンゾジアゼピン系benzodiazepinesベンゾジアゼピン系（benzodiazepines）benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系）は転倒、認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）、依存、複雑睡眠行動complex sleep behavior複雑睡眠行動（complex sleep behavior）complex sleep behavior（複雑睡眠行動）に注意する。
睡眠時無呼吸
閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）は上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）、中枢性睡眠時無呼吸central sleep apnea (CSA)中枢性睡眠時無呼吸（central sleep apnea (CSA)）central sleep apnea (CSA)（中枢性睡眠時無呼吸）は呼吸努力respiratory effort呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力）の消失が中心である。AHI 5回/時以上だけでなく、症状・併存症と合わせて診断する。
| 治療 | 適応の考え方 |
|---|---|
| 持続陽圧呼吸療法continuous positive airway pressure (CPAP)持続陽圧呼吸療法（continuous positive airway pressure (CPAP)）continuous positive airway pressure (CPAP)（持続陽圧呼吸療法） | OSAの標準治療。重症度、症状、併存症に応じて選択 |
| 減量・運動・飲酒調整 | 肥満など修正可能Modifiable修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能）な因子に介入するが、必要な気道治療を遅らせない |
| 口腔内装置oral appliance口腔内装置（oral appliance）oral appliance（口腔内装置） | 軽〜中等症やCPAP不耐で検討 |
| 手術 | 解剖学的閉塞と個別適応を専門評価 |
⚠️ 日中傾眠daytime sleepiness (somnolence)日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)）daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠）が強い患者には運転・危険作業を避けるよう助言する。
ナルコレプシー
日中の抵抗しがたい眠気に、情動で誘発される脱力発作cataplexy脱力発作（cataplexy）cataplexy（脱力発作）、睡眠麻痺sleep paralysis睡眠麻痺（sleep paralysis）sleep paralysis（睡眠麻痺）、入眠時幻覚hypnagogic hallucination入眠時幻覚（hypnagogic hallucination）hypnagogic hallucination（入眠時幻覚）、夜間睡眠分断sleep fragmentation睡眠分断（sleep fragmentation）sleep fragmentation（睡眠分断）を伴い得る。PSG翌日の反復睡眠潜時検査multiple sleep latency test (MSLT)反復睡眠潜時検査（multiple sleep latency test (MSLT)）multiple sleep latency test (MSLT)（反復睡眠潜時検査）と、必要に応じ髄液オレキシンcerebrospinal fluid orexin髄液オレキシン（cerebrospinal fluid orexin）cerebrospinal fluid orexin（髄液オレキシン）を評価する。
- 規則的な睡眠と計画的昼寝scheduled napping計画的昼寝（scheduled napping）scheduled napping（計画的昼寝）
- 日中傾眠daytime sleepiness (somnolence)日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)）daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠）にモダフィニルmodafinilモダフィニル（modafinil）modafinil（モダフィニル）などの覚醒促進薬wake-promoting agent覚醒促進薬（wake-promoting agent）wake-promoting agent（覚醒促進薬）
- 脱力発作cataplexy脱力発作（cataplexy）cataplexy（脱力発作）・夜間睡眠にはオキシベート製剤oxybateオキシベート製剤（oxybate）oxybate（オキシベート製剤）など
- 妊娠、循環器リスク、相互作用、乱用リスクを個別評価
むずむず脚症候群
安静で増悪し、運動で軽快し、夕方・夜間に強い脚を動かしたい衝動が特徴である。鉄欠乏、腎疾患、妊娠、薬剤を評価する。
⚠️ 現行AASM指針では鉄評価・補充とα2δリガンドalpha-2-delta ligandα2δリガンド（alpha-2-delta ligand）alpha-2-delta ligand（α2δリガンド）が重視される。プラミペキソールpramipexoleプラミペキソール（pramipexole）pramipexole（プラミペキソール）、ロピニロールropiniroleロピニロール（ropinirole）ropinirole（ロピニロール）などのドパミン作動薬dopamine agonistドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬）は長期に症状が早い時間へ前進・増悪するオーグメンテーションaugmentation (in restless legs syndrome)オーグメンテーション（augmentation (in restless legs syndrome)）augmentation (in restless legs syndrome)（オーグメンテーション）のため、従来のように一律の第一選択とはしない。
睡眠時随伴症
- 睡眠時遊行sleepwalking (somnambulism)睡眠時遊行（sleepwalking (somnambulism)）sleepwalking (somnambulism)（睡眠時遊行）：環境安全、睡眠不足・誘因の是正を優先する。
- 錯乱性覚醒confusional arousal錯乱性覚醒（confusional arousal）confusional arousal（錯乱性覚醒）：離床せずもうろうとする型で、無理に覚醒させず誘因是正を優先する。
- 悪夢症nightmare disorder悪夢症（nightmare disorder）nightmare disorder（悪夢症）：PTSD関連なら基礎疾患も治療する。
- REM睡眠行動障害REM sleep behavior disorderREM睡眠行動障害（REM sleep behavior disorder）REM sleep behavior disorder（REM睡眠行動障害）：夢の内容に沿った行動で外傷を生じる。神経変性疾患neurodegenerative disease神経変性疾患（neurodegenerative disease）neurodegenerative disease（神経変性疾患）との関連があり、専門評価と寝室の安全化が必要。
まとめ
- 睡眠日誌sleep diary睡眠日誌（sleep diary）sleep diary（睡眠日誌）と病歴で睡眠の量・時刻・呼吸・運動・行動を分ける。
- 慢性不眠症chronic insomnia disorder慢性不眠症（chronic insomnia disorder）chronic insomnia disorder（慢性不眠症）の第一選択はCBTcognitive behavioral therapyCBT（cognitive behavioral therapy）cognitive behavioral therapy（CBT）-Iで、睡眠衛生sleep hygiene睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生）のみでは不十分。
- OSAはPSG等で評価し、CPAPを中心に治療する。
- RLSでは鉄評価とオーグメンテーションaugmentation (in restless legs syndrome)オーグメンテーション（augmentation (in restless legs syndrome)）augmentation (in restless legs syndrome)（オーグメンテーション）回避が重要である。