Psychiatry · B-06
老年精神医学
Old-Age Psychiatry
- スコア
- MMSE
🧠 全体像：老年精神医学old-age psychiatry老年精神医学（old-age psychiatry）old-age psychiatry（老年精神医学）では、精神症状を「年齢のせい」と決めつけず、急性身体疾患、薬剤、感覚障害、認知症、うつ病、生活環境を一体として評価する。治療は少量から開始し、転倒・認知・相互作用を継続監視する。
高齢者診療の特徴
| 課題 | 臨床上の意味 |
|---|---|
| 多疾患併存multimorbidity多疾患併存（multimorbidity）multimorbidity（多疾患併存） | 身体疾患が精神症状を呈し、精神疾患が身体管理を難しくする |
| ポリファーマシーpolypharmacyポリファーマシー（polypharmacy）polypharmacy（ポリファーマシー） | 抗コリン負荷anticholinergic burden抗コリン負荷（anticholinergic burden）anticholinergic burden（抗コリン負荷）、鎮静、低Na血症、QT延長、相互作用が増える |
| 認知・感覚障害 | 病歴聴取Anamnesis病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取）や同意支援に工夫が必要 |
| 喪失・孤立 | 死別bereavement死別（bereavement）bereavement（死別）、退職、機能低下、虐待、経済問題を評価する |
| スティグマstigmaスティグマ（stigma）stigma（スティグマ） | 身体症状として訴えられ、うつ・不安が見逃されやすい |
主な疾患
- うつ病：抑うつの訴えより、身体愁訴somatic complaints身体愁訴（somatic complaints）somatic complaints（身体愁訴）、意欲低下lack of motivation意欲低下（lack of motivation）lack of motivation（意欲低下）、認知低下cognitive decline認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下）、不眠、食欲低下が前景に出ることがある。
- 不安症：身体疾患、薬剤、認知低下cognitive decline認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下）と相互に増悪する。
- 認知症：慢性進行性の認知低下cognitive decline認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下）が日常生活機能を障害する。
- せん妄：急性発症・変動性fluctuating変動性（fluctuating）fluctuating（変動性）の注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）。身体疾患や薬剤によることが多く、救急病態として原因を検索する。
- 遅発性精神病late-onset psychosis遅発性精神病（late-onset psychosis）late-onset psychosis（遅発性精神病）：初発の統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）様症状では、神経変性neurodegeneration神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性）、せん妄、薬剤、感覚障害をまず除外する。
せん妄・認知症・うつ病の鑑別
| 特徴 | せん妄 | 認知症 | うつ病 |
|---|---|---|---|
| 発症 | 急性〜亜急性 | 緩徐 | 週〜月単位 |
| 経過 | 日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）が大きい | 徐々に進行 | 気分とともに変化 |
| 注意 | 著明に障害 | 初期は比較的保たれる | 努力低下はあるが保たれ得る |
| 意識 | 変動 | 通常清明 | 清明 |
| 対応 | 原因検索・緊急治療 | 病型評価と長期支援 | 自殺リスク評価と治療 |
⚠️ 新たな混乱を「認知症の進行」と決めつけない。低酸素、感染、脱水、疼痛、尿閉、便秘、薬剤、離脱などを検索する。
包括的評価
flowchart TD
A["本人・家族から病歴"] --> B["発症速度と変動を確認"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>・神経診察・薬剤レビュー"]
C --> D["認知・気分・自殺・生活機能を評価"]
D --> E["必要な検査で可逆要因を検索"]
E --> F["能力・安全・支援環境を評価"]
F --> G["本<span class='jp-term jp-term-diagram' title='philtrum'>人中</span>心の治療計画"]- 認知スクリーニング：MMSEMini-Mental State ExaminationMMSE（Mini-Mental State Examination）Mini-Mental State Examination（MMSE）、MoCAMontreal Cognitive AssessmentMoCA（Montreal Cognitive Assessment）Montreal Cognitive Assessment（MoCA）など。教育、言語、視聴覚障害を考慮する。
- うつスクリーニング：老年期うつ病評価尺度（Geriatric Depression Scale：GDS）など。
- 日常生活：基本的ADL、手段的ADLinstrumental activities of daily living手段的ADL（instrumental activities of daily living）instrumental activities of daily living（手段的ADL）、運転、服薬、金銭管理。
- 意思決定能力decision-making capacity意思決定能力（decision-making capacity）decision-making capacity（意思決定能力）は診断名ではなく、特定の決定ごとに評価する。
治療
非薬物療法
- 身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、睡眠・疼痛・感覚障害の最適化
- 社会参加social participation社会参加（social participation）social participation（社会参加）、孤立対策、介護者caregiver介護者（caregiver）caregiver（介護者）支援
- 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、支持的精神療法supportive psychotherapy支持的精神療法（supportive psychotherapy）supportive psychotherapy（支持的精神療法）、回想法reminiscence therapy回想法（reminiscence therapy）reminiscence therapy（回想法）
- 認知症の行動・心理症状では、誘因・環境・コミュニケーションcommunicationコミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション）調整を先行する
薬物療法の原則
「低用量で開始し、ゆっくり増量する」が基本だが、必要な治療を不十分なまま放置しない。腎・肝機能、転倒、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、Na、QT、抗コリン負荷anticholinergic burden抗コリン負荷（anticholinergic burden）anticholinergic burden（抗コリン負荷）を確認する。
| 薬剤群 | 注意 |
|---|---|
| SSRI | うつ・不安に用いる。低Na血症、出血、QT、相互作用に注意 |
| ベンゾジアゼピン | 鎮静、転倒、せん妄、依存のため原則慎重 |
| コリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitorsコリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬） | アルツハイマー病Alzheimer's diseaseアルツハイマー病（Alzheimer's disease）Alzheimer's disease（アルツハイマー病）などで症状進行を一時的に緩和し得る。徐脈・失神・消化器症状に注意 |
| 抗精神病薬 | 認知症の重い精神病・危険な興奮で、非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）が不十分な場合に限定。脳血管事象・死亡・錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS)錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状）を説明し、最小量・短期間で再評価 |
まとめ
- 急性・変動性fluctuating変動性（fluctuating）fluctuating（変動性）の混乱はせん妄として身体原因を探す。
- 病歴、薬剤、身体、認知、気分、機能、社会環境を包括評価する。
- 非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）を重視し、薬剤は相互作用・転倒・認知への影響を監視する。