肩甲帯の軟部組織・骨・関節損傷

🧠 全体像：肩甲帯shoulder girdle肩甲帯（shoulder girdle）shoulder girdle（肩甲帯）外傷は、鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）・肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）・上腕骨近位部proximal humerus上腕骨近位部（proximal humerus）proximal humerus（上腕骨近位部）という骨、肩鎖acromioclavicular (AC)肩鎖（acromioclavicular (AC)）acromioclavicular (AC)（肩鎖）・胸鎖sternoclavicular (SC)胸鎖（sternoclavicular (SC)）sternoclavicular (SC)（胸鎖）・肩甲上腕関節、腱板・関節唇glenoid labrum関節唇（glenoid labrum）glenoid labrum（関節唇）・上腕二頭筋biceps brachii上腕二頭筋（biceps brachii）biceps brachii（上腕二頭筋）腱をまとめて評価する。整復や固定の前後には必ず腋窩神経axillary nerve腋窩神経（axillary nerve）axillary nerve（腋窩神経）と上肢血流を記録し、高エネルギー損傷では胸部・血管・腕神経叢損傷brachial plexus injury腕神経叢損傷（brachial plexus injury）brachial plexus injury（腕神経叢損傷）を見逃さない。

共通の評価

• 受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）、利き手、職業・スポーツ、既往脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）を確認する。
• 皮膚緊張skin turgor皮膚緊張（skin turgor）skin turgor（皮膚緊張）・開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）、肩の輪郭、鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）・肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）・上腕骨Humerus上腕骨（Humerus）Humerus（上腕骨）の圧痛を観察する。
• 腋窩神経axillary nerve腋窩神経（axillary nerve）axillary nerve（腋窩神経）の三角筋deltoid muscle三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋）収縮と上腕外側感覚、橈骨動脈radial artery橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈）、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）を整復・固定の前後で記録する。
• 外傷時は単純X線を基本とし、複雑骨折・肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）・胸鎖関節sternoclavicular joint胸鎖関節（sternoclavicular joint）sternoclavicular joint（胸鎖関節）ではCTを用いる。腱板断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）の性状評価にはMRIが有用で、超音波は施設と術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）経験に応じて用いる。¹

骨損傷

鎖骨骨折

中央部骨折が多い。転位の少ない閉鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）折は三角巾を通常2〜3週の範囲で疼痛に応じて用い、早期に肘・手関節運動、疼痛軽減後に肩運動を始める。8字帯より通常は三角巾を選ぶ。

手術は開放骨折、皮膚切迫、神経血管損傷、浮遊buoyancy浮遊（buoyancy）buoyancy（浮遊）肩、症候性偽関節などで強く考慮する。成人の完全転位・短縮・粉砕comminution (comminuted)粉砕（comminution (comminuted)）comminution (comminuted)（粉砕）を伴う中央部骨折では、手術により癒合率の向上、癒合期間の短縮、早期機能回復が期待できる。一方、長期機能差の臨床的意義は小さいことがあり、感染、知覚障害、再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）や金属抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）との利益衡量を行う。² 固定には通常プレートとスクリューを用いる。

肩甲骨骨折

高エネルギー外傷high-energy trauma高エネルギー外傷（high-energy trauma）high-energy trauma（高エネルギー外傷）の指標であり、肺挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）、肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）、鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）・血管・腕神経叢損傷brachial plexus injury腕神経叢損傷（brachial plexus injury）brachial plexus injury（腕神経叢損傷）を検索する。多くは三角巾と早期運動で治療できる。関節窩の大きな段差step-off段差（step-off）step-off（段差）・不安定性、肩甲頸部で40°を超える角状変形または1 cmを超える転位、上方肩甲懸垂複合体shoulder suspensory complex (SSSC)肩甲懸垂複合体（shoulder suspensory complex (SSSC)）shoulder suspensory complex (SSSC)（肩甲懸垂複合体）の二重破綻double disruption二重破綻（double disruption）double disruption（二重破綻）では手術を検討する。数値は画像計測measuring計測（measuring）measuring（計測）法や損傷全体で解釈し、単独の絶対基準にはしない。

上腕骨近位部骨折

Neer分類は主要骨片の転位を、概ね1 cm超または45°超を基準として記載する。転位の少ない骨折は短期間の三角巾と早期振り子運動で治療する。骨折脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）、骨頭分割、高度転位、血流障害、活動性・骨質・腱板機能に応じてプレート固定、髄内釘intramedullary nail髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘）、リバース型人工肩関節glenohumeral joint肩関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩関節）などを選ぶ。高齢者の複雑骨折では人工骨頭の適応は限定され、リバース型人工肩関節glenohumeral joint肩関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩関節）が選ばれることが多い。³ 高齢者では「2-part以上なら手術」と一律に決めない。

関節損傷

肩鎖関節脱臼

胸鎖関節脱臼

前方脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）は多くが保存的に治療できる。後方脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）は気管、食道、大血管を圧迫し得る救急疾患で、CTで確認し、胸部外科・血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）科の支援と手術室環境を整えて整復する。安易な救急外来での牽引整復は避ける。

肩関節前方脱臼

前方脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）ではバンカート損傷Bankart lesionバンカート損傷（Bankart lesion）Bankart lesion（バンカート損傷）やヒル・サックス損傷Hill-Sachs lesionヒル・サックス損傷（Hill-Sachs lesion）Hill-Sachs lesion（ヒル・サックス損傷）を伴い得る。骨折リスクがあれば原則として整復前X線を撮るが、血管障害が切迫する場合は処置を遅らせない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glenohumeral joint'>肩関節</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axillary nerve'>腋窩神経</span>・血流を記録"]
    B --> C["適切な鎮痛・鎮静と画像評価"]
    C --> D["穏やかな整復法"]
    D --> E["神経血管を再評価"]
    E --> F["整復後X線"]
    F --> G["短期固定と段階的リハビリ"]
    G --> H["反復<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>・大きな<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dehiscence'>骨欠損</span>なら安定化術を検討"]

強い回旋力を加える古典的Kocher法を無麻酔で機械的に行わず、十分な鎮痛・鎮静下で牽引対牽引、肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）操作など穏やかな方法を選ぶ。反復脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）や若い高需要者では関節鏡arthroscopy関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡）下Bankart修復、関節窩骨欠損dehiscence骨欠損（dehiscence）dehiscence（骨欠損）が大きい場合はLatarjet法などを検討する。

軟部組織損傷

上腕二頭筋biceps brachii上腕二頭筋（biceps brachii）biceps brachii（上腕二頭筋）長頭long head (of a muscle)長頭（long head (of a muscle)）long head (of a muscle)（長頭）腱の腱炎tendinitis腱炎（tendinitis）tendinitis（腱炎）・不安定性では前方痛、結節間溝intertubercular sulcus結節間溝（intertubercular sulcus）intertubercular sulcus（結節間溝）圧痛、クリックclickクリック（click）click（クリック）を評価し、活動調整、鎮痛、運動療法から開始する。

ステロイド注射は短期鎮痛に用いることがあるが、反復注射による腱障害tendinopathy腱障害（tendinopathy）tendinopathy（腱障害）、感染、血糖上昇を考慮する。外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）腱板断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）では骨折・脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）に隠れた急性断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）を見逃さない。

リハビリテーション

1. 疼痛と腫脹を抑え、手指・手関節・肘の可動域を保つ。
2. 安定性が得られたら振り子運動から他動passive (movement)他動（passive (movement)）passive (movement)（他動）・自動介助運動へ進む。
3. 可動域回復後に腱板・肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）周囲筋を強化する。
4. 職業・競技に必要な動作へ段階的に戻す。

固定し過ぎると拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）、早過ぎる負荷は再転位・再脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）を招くため、損傷と固定法に合わせて進度を変える。

まとめ

• 整復・固定の前後で腋窩神経axillary nerve腋窩神経（axillary nerve）axillary nerve（腋窩神経）と上肢血流を必ず記録する。
• 肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）骨折と後方胸鎖関節sternoclavicular joint胸鎖関節（sternoclavicular joint）sternoclavicular joint（胸鎖関節）脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）では胸部・血管損傷を積極的に探す。
• 高齢者の上腕骨近位部proximal humerus上腕骨近位部（proximal humerus）proximal humerus（上腕骨近位部）骨折やRockwood III型は、分類だけで手術を決めず機能目標で個別化する。
• 肩関節glenohumeral joint肩関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩関節）脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）は十分な鎮痛下で穏やかに整復し、整復後画像とリハビリまで完結させる。