肋骨骨折の分類・治療・予後

🧠 全体像：肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）の危険性は骨折線fracture line骨折線（fracture line）fracture line（骨折線）そのものより、疼痛で深呼吸・咳ができなくなり、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）・肺炎・呼吸不全へ進むことにある。したがって治療の中心は多角的鎮痛Multimodal analgesia多角的鎮痛（Multimodal analgesia）Multimodal analgesia（多角的鎮痛）、肺拡張、排痰sputum clearance (pulmonary toilet)排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰）、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）であり、胸壁動揺swaying (postural instability)動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺）や高度転位に生理学的悪化を伴う選択例では肋骨観血的固定術surgical stabilization of rib fractures, SSRF肋骨観血的固定術（surgical stabilization of rib fractures, SSRF）surgical stabilization of rib fractures, SSRF（肋骨観血的固定術）を検討する。

分類と重症度

肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）は転位の有無、単純・粉砕comminution (comminuted)粉砕（comminution (comminuted)）comminution (comminuted)（粉砕）・分節、骨折本数と部位、胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）損傷の組合せで記載する。

動揺胸郭flail chest動揺胸郭（flail chest）flail chest（動揺胸郭）は、胸壁の一部が吸気時に陥没retraction陥没（retraction）retraction（陥没）し呼気時に突出する臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）を伴う状態である。画像上のフレイルセグメントflail segmentフレイルセグメント（flail segment）flail segment（フレイルセグメント）があっても必ず奇異性運動paradoxical movement奇異性運動（paradoxical movement）paradoxical movement（奇異性運動）が見えるとは限らず、肺挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）が呼吸不全の主因となることも多い。

評価

• cABCDE、呼吸数、酸素化、換気仕事量、咳の強さを評価する。
• 圧痛、軋轢音crepitus軋轢音（crepitus）crepitus（軋轢音）、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）、胸壁変形、奇異性運動paradoxical movement奇異性運動（paradoxical movement）paradoxical movement（奇異性運動）を確認する。
• 胸部X線で気胸・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）を検索し、高エネルギー外傷high-energy trauma高エネルギー外傷（high-energy trauma）high-energy trauma（高エネルギー外傷）や多発損傷では造影CTで骨折と胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）損傷を評価する。
• 高齢、慢性肺疾患chronic lung disease慢性肺疾患（chronic lung disease）chronic lung disease（慢性肺疾患）、抗凝固薬、骨折本数、肺挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）を合わせ、必要に応じてRibScoreやPIC scoreも補助に用いて監視強度を決める。¹

保存治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rib fracture'>肋骨骨折</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Multimodal analgesia'>多角的鎮痛</span>"]
    B --> C["深呼吸・咳・肺拡張訓練"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early mobilization'>早期離床</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>"]
    D --> E["酸素化・分泌物・肺炎を再評価"]
    E --> F["呼吸機能を維持"]
    E --> G["悪化または高度胸壁不安定性"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regional anesthesia'>区域麻酔</span>・肋骨固定を検討"]

鎮痛

アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）、禁忌がなければ非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）、必要最小限のオピオイドを組み合わせる。強い疼痛では肋間神経Intercostal nerves肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経）ブロック、硬膜外鎮痛epidural analgesia硬膜外鎮痛（epidural analgesia）epidural analgesia（硬膜外鎮痛）、傍脊椎ブロック、脊柱起立筋Erector spinae脊柱起立筋（Erector spinae）Erector spinae（脊柱起立筋）面ブロック、前鋸筋serratus anterior前鋸筋（serratus anterior）serratus anterior（前鋸筋）面ブロックなどの区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）を、凝固状態、血行動態、脊椎損傷、実施可能性に応じて選ぶ。最適な区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）法は一律でない。² 胸郭をきつく巻く固定は換気を妨げるため行わない。

呼吸管理

• 深呼吸、効果的な咳、必要に応じインセンティブスパイロメトリーincentive spirometryインセンティブスパイロメトリー（incentive spirometry）incentive spirometry（インセンティブスパイロメトリー）を含む肺拡張訓練を反復する。器具の数値だけでなく疼痛、咳嗽力、酸素化を評価する。
• 早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、体位変換repositioning of the body体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換）、分泌物排出を支援する。
• 低酸素血症には酸素を投与し、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）・換気不全では非侵襲的または侵襲的換気を検討する。
• 疼痛が強く呼吸訓練不能、酸素化悪化、肺炎、分泌物貯留なら早期に治療を強化する。

入院・集中監視を考える所見

• 多発骨折、両側骨折、動揺胸郭flail chest動揺胸郭（flail chest）flail chest（動揺胸郭）
• 呼吸困難、低酸素血症、肺挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）、気胸・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）
• 高齢、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、慢性肺疾患chronic lung disease慢性肺疾患（chronic lung disease）chronic lung disease（慢性肺疾患）、心不全、抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）
• 鎮痛不十分、咳嗽力低下、歩行困難、社会的social社会的（social）social（社会的）支援不足

肋骨観血的固定術

肋骨観血的固定術surgical stabilization of rib fractures, SSRF肋骨観血的固定術（surgical stabilization of rib fractures, SSRF）surgical stabilization of rib fractures, SSRF（肋骨観血的固定術）は、次のような選択例で多職種チームmultidisciplinary team多職種チーム（multidisciplinary team）multidisciplinary team（多職種チーム）が検討する。

• 動揺胸郭flail chest動揺胸郭（flail chest）flail chest（動揺胸郭）を認める
• 同側3本以上の高度転位骨折、または複数の転位骨折に十分な鎮痛下でも呼吸不全、人工呼吸器離脱weaning from mechanical ventilation人工呼吸器離脱（weaning from mechanical ventilation）weaning from mechanical ventilation（人工呼吸器離脱）困難、頻呼吸、吸気量低下、強い疼痛、咳不良などの生理学的悪化を伴う
• 胸壁変形・不安定性、骨片による臓器損傷、開胸thoracotomy開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸）手術を要する併存損傷がある

適応があれば全身状態を安定させたうえで、可能なら受傷後48〜72時間以内の早期に行う。早期SSRFは主に肺合併症、人工呼吸期間、在院期間の改善と関連するが、利益は病態と患者選択で異なる。¹ 重度肺挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）、感染、全身状態、手術体位の危険を含めて個別化し、年齢だけを絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）にしない。

予後と合併症

単純骨折では疼痛は数週で改善に向かうことが多いが、回復には個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）があり、疼痛や機能障害が遷延することもある。² 高齢者、多発骨折、肺挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）、慢性呼吸器疾患chronic respiratory disease慢性呼吸器疾患（chronic respiratory disease）chronic respiratory disease（慢性呼吸器疾患）では無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、肺炎、呼吸不全、遷延疼痛、偽関節の危険が高い。退院時には呼吸困難、発熱、喀痰増加、失神、増悪する胸痛を再受診徴候として説明する。

まとめ

• 骨折本数だけでなく、年齢・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・酸素化・咳嗽力・併存胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）損傷で重症度を決める。
• 多角的鎮痛Multimodal analgesia多角的鎮痛（Multimodal analgesia）Multimodal analgesia（多角的鎮痛）、肺拡張、排痰sputum clearance (pulmonary toilet)排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰）、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）が保存治療の四本柱である。
• 動揺胸郭flail chest動揺胸郭（flail chest）flail chest（動揺胸郭）と呼吸不全、または高度転位と生理学的悪化を伴う例では早期SSRFを検討する。
• 下位lower下位（lower）lower（下位）肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）では腹腔内臓器損傷を見逃さない。