外傷性血胸・気胸の診断と治療

🧠 全体像：胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）に血液が貯留するのが血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）、空気が貯留するのが気胸である。緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）と大量血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）は画像を待たず、生理学的破綻を認識して直ちに処置する。安定例ではeFAST・胸部X線・CTを使い分け、小さな病変の観察、胸腔ドレナージtube thoracostomy胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ）、胸腔鏡thoracoscopy胸腔鏡（thoracoscopy）thoracoscopy（胸腔鏡）または開胸thoracotomy開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸）へ段階的に進む。

外傷のほか、中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテルなどの医原性損傷でも起こり、気胸には原発性・続発性自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）もある。このノートでは外傷初期診療を中心に扱う。

病態と身体所見

緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は臨床診断であり、ショックまたは呼吸不全を伴って強く疑うなら胸部X線やCTを待たない。

診断

• eFAST：ベッドサイドで胸膜滑走gliding滑走（gliding）gliding（滑走）消失、肺点lung point肺点（lung point）lung point（肺点）、胸水を検索する。
• 胸部X線：気胸、胸水、縦隔偏位mediastinal shift縦隔偏位（mediastinal shift）mediastinal shift（縦隔偏位）、肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）を確認するが、仰臥位では小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）を見逃し得る。
• 造影CT：安定例で小さな気胸・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）、肺挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）、横隔膜・大血管などの併存損傷を詳しく評価する。

初期治療フロー

flowchart TD
    A["胸部外傷＋呼吸／循環異常"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>を臨床的に疑う"]
    B -->|"はい"| C["直ちに胸腔減圧"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube thoracostomy'>胸腔ドレーン</span>で確実な排気"]
    B -->|"いいえ"| E["eFAST・胸部X線・安定例ではCT"]
    E --> F["小さく安定"]
    F --> G["厳密な観察と再画像"]
    E --> H["大きい／症候性／不安定"]
    H --> D
    D --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air leak'>空気漏れ</span>・肺再膨張を監視"]
    I --> J["持続出血・遺残<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hemothorax'>血胸</span>・持続<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air leak'>空気漏れ</span>"]
    J --> K["V<span class='jp-term jp-term-diagram' title='American Thoracic Society'>ATS</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracotomy'>開胸</span>を検討"]

緊張性気胸の緊急減圧

穿刺減圧は十分な長さの太いカテーテルを用いる。候補部位は第4〜5肋間の前〜中腋窩線midaxillary line中腋窩線（midaxillary line）midaxillary line（中腋窩線）または第2肋間鎖骨中線midclavicular line鎖骨中線（midclavicular line）midclavicular line（鎖骨中線）で、左右、体格、到達成功率、臓器損傷危険、術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）経験を踏まえて選ぶ。¹ 施設・状況と技量により指胸郭開放を行い、いずれも速やかに胸腔ドレーンtube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン）による確実な排気へ移行する。

⚠️ 肋間神経Intercostal nerves肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経）血管束を避けるため、穿刺・切開は肋骨上縁superior rib margin肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁）から入る。減圧後も閉塞・位置異常・持続する緊張を再評価する。

胸腔ドレナージ

適応

• 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、開放性気胸open pneumothorax開放性気胸（open pneumothorax）open pneumothorax（開放性気胸）
• 大きいまたは症候性の外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）気胸
• 不安定例の血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）、または画像上300 mL超を目安とする血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）²
• 陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）、搬送・手術予定、病変増大などを考慮し観察が危険な例

安定した小気胸やCTのみで見つかる潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）気胸、300 mL未満の小血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）は、連続監視と再画像が可能なら観察できる場合がある。外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）気胸では胸部X線で胸郭容積の20%未満、またはCTで胸壁から肺まで35 mm未満が観察を考慮する目安となるが、約10%はドレナージへ移行する。² すべての外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）気胸・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）へ一律にドレーンを入れるわけではない。

ドレーンは安全三角safe triangle安全三角（safe triangle）safe triangle（安全三角）内、概ね第4〜5肋間から挿入する。安定例では小口径カテーテルやピッグテールも選択肢となり、不安定例や十分な排血が必要な血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）ではより大きい径を選ぶ。³ 挿入後は位置、排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）、気漏air leak気漏（air leak）air leak（気漏）、呼吸状態、肺再膨張を確認する。

手術・胸腔鏡の適応

排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）量の閾値は判断材料であり、生理学的破綻、輸血必要量、画像上の活動性出血を優先する。

経過観察と合併症

血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）では遺残血腫から膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、線維胸fibrothorax線維胸（fibrothorax）fibrothorax（線維胸）、拘束肺へ進むことがある。気胸では再発と持続性空気漏れair leak空気漏れ（air leak）air leak（空気漏れ）を追い、自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）では禁煙を勧める。再発、両側病変、肺囊胞pulmonary cyst肺囊胞（pulmonary cyst）pulmonary cyst（肺囊胞）、持続する空気漏れair leak空気漏れ（air leak）air leak（空気漏れ）ではVATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）による原因病変処置と胸膜癒着を検討する。

気胸が画像上完全に消失するまで航空機搭乗を避け、潜水diving潜水（diving）diving（潜水）は専門的評価なしに再開しない。酸素は低酸素血症や呼吸不全に投与し、正常酸素normoxia常酸素（normoxia）normoxia（常酸素）化の患者へ空気吸収だけを目的とした高流量high flow高流量（high flow）high flow（高流量）酸素を一律に用いない。

まとめ

• 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は臨床診断で、画像を待たず直ちに減圧する。
• 安定した小気胸・小血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）は、監視体制body plan体制（body plan）body plan（体制）が整えば観察できる場合がある。
• 胸腔ドレーンtube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン）後は排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）量だけでなく循環、酸素化、肺再膨張、気漏air leak気漏（air leak）air leak（気漏）を追う。
• 遺残血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）はドレーン追加を繰り返すより早期VATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）を検討する。