アキレス腱断裂の症候と治療

🧠 全体像：アキレス腱Achilles tendonアキレス腱（Achilles tendon）Achilles tendon（アキレス腱）断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）は多くが診察で診断できる。治療は年齢だけで手術・非手術を分けず、再断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）リスク、創合併症、活動要求、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、早期機能的リハビリテーションを実施できるかを共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）する。どちらの治療でも腱の過伸長と静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）に注意する。

病態と症候

アキレス腱Achilles tendonアキレス腱（Achilles tendon）Achilles tendon（アキレス腱）は腓腹筋gastrocnemius腓腹筋（gastrocnemius）gastrocnemius（腓腹筋）・ヒラメ筋soleusヒラメ筋（soleus）soleus（ヒラメ筋）複合体を踵骨calcaneus踵骨（calcaneus）calcaneus（踵骨）へ連結する。急な踏み込み、跳躍、方向転換、予期しない背屈dorsiflexion背屈（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈）で断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）し、踵付着部から2〜6 cm近位に多い。

• 後方から蹴られたような急激な下腿後面痛
• 断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）音、歩行時の蹴り出し低下、片脚つま先立ち不能
• 腫脹・皮下出血、腱の陥凹

リスク因子には加齢、男性、間欠的スポーツ、既往腱障害tendinopathy腱障害（tendinopathy）tendinopathy（腱障害）、糖尿病、肥満、喫煙、全身または局所グルココルチコイド、フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）抗菌薬などがある。

診断

典型例は臨床診断できる。超音波は断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）位置、連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）肢位limb position (posture)肢位（limb position (posture)）limb position (posture)（肢位）による断端接合を動的に評価できる。MRIは部分断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）、陳旧chronic (old, longstanding)陳旧（chronic (old, longstanding)）chronic (old, longstanding)（陳旧）例、挿入部病変、診断不一致などに限定して用いる。

治療選択

flowchart TD
    A["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Achilles tendon'>アキレス腱</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>"] --> B["診察で確定し皮膚・神経血管を評価"]
    B --> C["活動要求・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comorbidity'>併存疾患</span>・創リスクを共有"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-operative management, NOM'>非手術治療</span>"]
    C --> E["手術修復"]
    D --> F["早期機能的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>・段階的荷重"]
    E --> F
    F --> G["腱過伸長・再<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>・VTEを監視"]

非手術治療

足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）を底屈plantarflexion底屈（plantarflexion）plantarflexion（底屈）位で保護し、専用ブーツと踵補高heel lift踵補高（heel lift）heel lift（踵補高）を用いて断端を近づける。構造化プロトコルのもとで早期荷重と制御された可動域を導入し、数週かけて中間位へ戻す。早期機能的リハビリテーションは一般に受傷後2週以内に荷重または運動を開始する介入を指すが、具体的な内容と開始時期はプロトコルにより異なる。¹ 完全断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）でも適切な早期機能的リハビリテーションが可能なら有力な選択肢であり、「高齢者だけ」に限定しない。

手術治療

開放修復または低侵襲修復を行う。手術治療は再断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）率を下げる一方、創感染、創治癒障害、腓腹神経sural nerve腓腹神経（sural nerve）sural nerve（腓腹神経）障害などの合併症を増やす。ただし、早期可動域訓練range-of-motion exercise可動域訓練（range-of-motion exercise）range-of-motion exercise（可動域訓練）を含む機能的リハビリテーションを用いた研究では、非手術治療non-operative management, NOM非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療）との再断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）率差は小さくなる。² 12か月時点の患者報告・身体機能は、非手術、開放修復、低侵襲修復の間で明確な差を示さなかった。³ 高い競技要求、断端接合不良、再断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）、治療開始の遅れ、患者選好などを考慮するが、「若年・完全断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）」だけで一律適応にはしない。

PRPなどの生物学的補強は、急性断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）で明確な利益が確立していない。

リハビリテーションと合併症

初期は底屈plantarflexion底屈（plantarflexion）plantarflexion（底屈）位保護、続いて装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）内荷重と制御運動、筋力・歩容gait pattern歩容（gait pattern）gait pattern（歩容）訓練、片脚踵上げ、競技動作へ進む。時期は固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な週数だけでなく、治療法、腱長、疼痛、筋力、機能で調整する。競技復帰には6〜12か月を要することがある。

再断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）、腱過伸長による蹴り出し筋力低下、感染、腓腹神経sural nerve腓腹神経（sural nerve）sural nerve（腓腹神経）障害、癒着、拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）に注意する。超音波で無症候性血栓まで検索した前向き研究ではDVTが高頻度に検出された一方、大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）診療データで把握grasp把握（grasp）grasp（把握）された症候性DVT・肺塞栓症は低頻度であり、測定法により見かけの頻度が大きく異なる。⁴⁵ VTE予防は既往、肥満、悪性腫瘍、凝固異常、固定・非荷重non-weight bearing非荷重（non-weight bearing）non-weight bearing（非荷重）などの個別リスクで判断する。

まとめ

• アキレス腱Achilles tendonアキレス腱（Achilles tendon）Achilles tendon（アキレス腱）断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）は多くがSimmonds–Thompson testなどの診察所見で診断できる。
• 治療は年齢だけで手術・非手術を分けず、再断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）リスク、創合併症、活動要求、早期機能的リハビリテーションを実施できるかを共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）する。
• 非手術治療non-operative management, NOM非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療）は専用ブーツと踵補高heel lift踵補高（heel lift）heel lift（踵補高）で断端を近づけ、早期荷重と制御された可動域を導入する機能的治療で、「高齢者だけ」に限定しない。
• 手術治療は再断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）率を下げる一方、創感染、創治癒障害、腓腹神経sural nerve腓腹神経（sural nerve）sural nerve（腓腹神経）障害などが増えるが、適切な早期機能的リハビリテーションでは治療間の再断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）率差が小さくなる。²
• どちらの治療法でも腱の過伸長と静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）に注意する。
• 競技復帰には6〜12か月を要することがある。