コブラ頭サイン

🧠 全体像：コブラ頭サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） は「見えたら尿管瘤ureterocele尿管瘤（ureterocele）ureterocele（尿管瘤）」で終わる所見ではない。造影された膀胱の中に、拡張した尿管遠位端とそれを取り囲む放射線透過性 radiolucency 放射線透過性（radiolucency） radiolucency（放射線透過性） のハロー（二重粘膜壁）が、鎌首をもたげたコブラの頭のように見えるという所見そのものは診断的だが、臨床上重要なのは次の一手——単純性（膀胱内型）か異所性かを見分けることである。この2つで内視鏡的穿刺の根治率が90%超から25〜30%まで変わるため、コブラ頭サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） を見た時点で「尿管瘤ureterocele 尿管瘤（ureterocele）ureterocele（尿管瘤） が確定した」ではなく「型分類と同側の逆流評価に進む」と考える¹。

所見の定義

コブラ頭サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） は、造影剤で満たされた膀胱内腔に、尿管遠位端の粘膜下 submucosal 粘膜下（submucosal） submucosal（粘膜下） 嚢胞状拡張 cystic dilatation 嚢胞状拡張（cystic dilatation） cystic dilatation（嚢胞状拡張） （尿管瘤ureterocele尿管瘤（ureterocele）ureterocele（尿管瘤））に造影剤が流入し、拡張した尿管そのものが「コブラの頭」、それに続く上流の尿管が「コブラの胴体」に見えるという対応関係で成立する所見である。尿管瘤ureterocele 尿管瘤（ureterocele）ureterocele（尿管瘤） の壁（膀胱粘膜と尿管粘膜の二重構造）が、造影された尿管周囲に放射線透過性radiolucency 放射線透過性（radiolucency）radiolucency（放射線透過性） のハローとして縁取られる点が本体で、この二重壁の縁取りがなければコブラ頭サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） とは呼ばない。植物になぞらえて「spring onion sign（芽ねぎサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン））」と呼ばれることもある。

モダリティと写り方

⚠️ コブラ頭サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） は「造影剤が膀胱を満たしている」という条件がそろって初めて見える。 膀胱が虚脱している、または尿管瘤 ureterocele 尿管瘤（ureterocele） ureterocele（尿管瘤） 自体が結石で満たされている場合はハローが不明瞭になり、所見を見落とす、あるいは結石そのものを尿管瘤 ureterocele 尿管瘤（ureterocele） ureterocele（尿管瘤） と誤認する原因になる。

リスクを上げる形態

⭐ 単純性（膀胱内型）か異所性かで、その後の治療成績が大きく変わる。 重複腎盂尿管duplex collecting system重複腎盂尿管（duplex collecting system）duplex collecting system（重複腎盂尿管）の上極 upper pole (of kidney) 上極（upper pole (of kidney)） upper pole (of kidney)（上極） に生じる尿管瘤 ureterocele 尿管瘤（ureterocele） ureterocele（尿管瘤） は約60%が異所性型で、開口部が膀胱頸部 bladder neck膀胱頸部（bladder neck） bladder neck（膀胱頸部）・尿道など膀胱外へ及ぶ。内視鏡的穿刺の根治率は膀胱内型で90%超だが、異所性型では25〜30%にとどまる¹。

• 同側下極 lower pole (of kidney) 下極（lower pole (of kidney)） lower pole (of kidney)（下極） の逆流：重複系に伴う尿管瘤 ureterocele 尿管瘤（ureterocele） ureterocele（尿管瘤） では、同側の下極 lower pole (of kidney) 下極（lower pole (of kidney)） lower pole (of kidney)（下極） 尿管に約50%で膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）を合併する——上極 upper pole (of kidney) 上極（upper pole (of kidney)） upper pole (of kidney)（上極） 尿管口 ureteral orifice 尿管口（ureteral orifice） ureteral orifice（尿管口） の異常な尾側偏位 caudal displacement 尾側偏位（caudal displacement） caudal displacement（尾側偏位） （Weigert-Meyer則）が上極 upper pole (of kidney) 上極（upper pole (of kidney)） upper pole (of kidney)（上極） の閉塞と下極 lower pole (of kidney) 下極（lower pole (of kidney)） lower pole (of kidney)（下極） の逆流を同時に生む同一機序の表と裏である²³¹。
• 両側性：全尿管瘤 ureterocele 尿管瘤（ureterocele） ureterocele（尿管瘤） の約10%を占め、両側の評価と治療計画がより複雑になる¹。

評価の進め方

flowchart TD
    A["膀胱内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic mass'>嚢胞性腫瘤</span>を疑う"] --> B["超音波で確認<br>膀胱部分<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distended state'>充満時</span>が最良"]
    B --> C["VCUGでコブラ頭<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sign'>サイン</span>の有無を評価"]
    C --> D{"膀胱内型か異所性型か"}
    D -->|"膀胱内型"| E["同側逆流の有無を確認"]
    D -->|"異所性型"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duplex collecting system'>重複腎盂尿管</span>を疑い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper pole (of kidney)'>上極</span>機能を評価"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mercaptoacetyltriglycine'>MAG3</span>レノグラムで腎機能・閉塞を評価"]
    F --> G
    G --> H{"複雑な重複パターンか"}
    H -->|"はい"| I["MRUで詳細な解剖を評価"]
    H -->|"いいえ"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]
    I --> J

紛らわしいもの

• 尿管瘤ureterocele 尿管瘤（ureterocele）ureterocele（尿管瘤） 結石：尿管瘤 ureterocele 尿管瘤（ureterocele） ureterocele（尿管瘤） 内に結石が形成されると、結石の高吸収 high attenuation 高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収） がハローを覆い隠し、コブラ頭サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） としての典型像が不明瞭になる。逆に結石だけを見て背景の尿管瘤 ureterocele 尿管瘤（ureterocele） ureterocele（尿管瘤） を見落とさないよう、周囲のハロー構造を意識的に探す。
• 偽尿管瘤pseudoureterocele偽尿管瘤（pseudoureterocele）pseudoureterocele（偽尿管瘤）：異所性尿管 ectopic ureter 異所性尿管（ectopic ureter） ectopic ureter（異所性尿管） 口を結石が通過する際の浮腫や、膀胱腫瘍bladder tumor 膀胱腫瘍（bladder tumor）bladder tumor（膀胱腫瘍） による尿管口 ureteral orifice 尿管口（ureteral orifice） ureteral orifice（尿管口） 周囲の圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） でも、コブラ頭様の陰影欠損 filling defect 陰影欠損（filling defect） filling defect（陰影欠損） に似た所見が生じることがある。真の尿管瘤 ureterocele 尿管瘤（ureterocele） ureterocele（尿管瘤） と異なり、恒常的な二重壁構造を伴わない。
• 膀胱憩室bladder diverticulum膀胱憩室（bladder diverticulum）bladder diverticulum（膀胱憩室）：尿管口 ureteral orifice 尿管口（ureteral orifice） ureteral orifice（尿管口） 近傍の膀胱憩室 bladder diverticulum 膀胱憩室（bladder diverticulum） bladder diverticulum（膀胱憩室） は、造影剤の充盈欠損 filling defect 充盈欠損（filling defect） filling defect（充盈欠損） として尿管瘤 ureterocele 尿管瘤（ureterocele） ureterocele（尿管瘤） と紛らわしいことがあるが、尿管との連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） とハローの有無で区別する。
• ⚠️ 「コブラ頭」という語自体は他領域にも存在する。 新生児の結腸閉鎖症 atresia 閉鎖症（atresia） atresia（閉鎖症） （1型）とHirschsprung病 Hirschsprung disease Hirschsprung病（Hirschsprung disease） Hirschsprung disease（Hirschsprung病） を鑑別する注腸造影 contrast enema 注腸造影（contrast enema） contrast enema（注腸造影） 所見にも同名 homonymous 同名（homonymous） homonymous（同名） の「windsock/cobra head sign」があるが、これは消化管の別の所見であり、本項の尿路のコブラ頭サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） である。

まとめ

• コブラ頭サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） は、造影された膀胱内で拡張した尿管遠位端と、それを縁取る放射線透過性 radiolucency 放射線透過性（radiolucency） radiolucency（放射線透過性） のハロー（二重粘膜壁）から成る尿管瘤ureterocele尿管瘤（ureterocele）ureterocele（尿管瘤）の特徴的所見 Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見） で、VCUG・IVU・CT尿路造影で描出される。
• 超音波が第一選択のスクリーニングで、VCUGでコブラ頭サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） と同側の逆流を評価し、MAG3レノグラムで機能評価、複雑例はMRUを追加する。
• 見えた時点でのゴールは「型分類」——重複腎盂尿管duplex collecting system重複腎盂尿管（duplex collecting system）duplex collecting system（重複腎盂尿管）の上極 upper pole (of kidney) 上極（upper pole (of kidney)） upper pole (of kidney)（上極） に生じる尿管瘤 ureterocele 尿管瘤（ureterocele） ureterocele（尿管瘤） の約60%は異所性型で、内視鏡的穿刺の根治率が膀胱内型（90%超）より大きく劣る（25〜30%）。
• 同側下極 lower pole (of kidney) 下極（lower pole (of kidney)） lower pole (of kidney)（下極） の膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）（約50%）と両側性（約10%）はいずれも治療計画に影響する随伴所見である。
• 尿管瘤ureterocele 尿管瘤（ureterocele）ureterocele（尿管瘤） 結石・偽尿管瘤 ureterocele尿管瘤（ureterocele） ureterocele（尿管瘤）・膀胱憩室bladder diverticulum 膀胱憩室（bladder diverticulum）bladder diverticulum（膀胱憩室） と紛らわしく、同名homonymous 同名（homonymous）homonymous（同名） の所見が消化管疾患（結腸閉鎖症 atresia 閉鎖症（atresia） atresia（閉鎖症） とHirschsprung病 Hirschsprung disease Hirschsprung病（Hirschsprung disease） Hirschsprung disease（Hirschsprung病） の鑑別）にも存在するため文脈で混同しない。