静的自動視野検査

🧠 全体像：静的自動視野検査 automated perimetry 自動視野検査（automated perimetry） automated perimetry（自動視野検査） （SAP）は、視野内の決まった点それぞれに提示する光の輝度 luminance 輝度（luminance） luminance（輝度） を変えながら「見えた／見えない」を患者に自己申告させ、各点の光覚light perception 光覚（light perception）light perception（光覚） 閾値を測る自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 的検査である。得られる視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） の型・広がり・深さは、視神経から後頭葉 occipital lobe 後頭葉（occipital lobe） occipital lobe（後頭葉） までどこの経路が障害されたかを推定する手がかりになる。⚠️ 自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） 的検査であるがゆえに、患者の応答の質そのものを別に評価しないと、検査結果が「病気の重症度」なのか「検査への不慣れ」なのか区別できない——これが本ノートの軸になる。

何を測っているか

視野内の格子 grating 格子（grating） grating（格子） 状に配置された各検査点に、輝度luminance 輝度（luminance）luminance（輝度） を変えた光刺激を提示し、患者が「見えた」と反応するボタン押しの有無から、その点の閾値（見える最小の輝度 luminance輝度（luminance） luminance（輝度）、単位dB）を推定する。動的視野検査 perimetry / visual field testing 視野検査（perimetry / visual field testing） perimetry / visual field testing（視野検査） （Goldmann視野計Goldmann perimeter Goldmann視野計（Goldmann perimeter）Goldmann perimeter（Goldmann視野計） など、刺激を動かして境界を探る）と対照的に、刺激の位置は固定し、輝度luminance 輝度（luminance）luminance（輝度） だけを変えるのが「静的」の意味である。ハンフリー視野計Humphrey Field Analyzerハンフリー視野計（Humphrey Field Analyzer）Humphrey Field Analyzer（ハンフリー視野計）・Octopus視野計が代表的な機器で、SITA（Swedish Interactive Threshold Algorithm）などの検査アルゴリズムが検査時間を短縮している。

検査は次の2種類の指標で要約される。

⭐ 信頼性reliability 信頼性（reliability）reliability（信頼性） 指標は「患者がどれだけ指示に従って検査に応じられたかを見積もる」ための指標であり、視野そのものの異常を表す指標ではない¹。MD・PSDという疾患由来の指標を読む前に、まず信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） 指標が許容範囲かを確認する。

基準値と単位

MDは正常であれば0 dB付近で、マイナス方向に大きいほど視野全体の感度が低い（障害が広い・深い）ことを示す。IIHTT（アセタゾラミドacetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド） がIIHの視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） に有効かを検証した多施設無作為化試験）は、組入れを平均偏差mean deviation 平均偏差（mean deviation）mean deviation（平均偏差） （同試験ではPMDと表記）-2 dB〜-7 dBの「軽度の視覚障害 visual disturbance視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害）」に限定した²。この範囲は「治療の有効性が検証された対象」であって、視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） 一般の重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） ではない点に注意する。

PSDは、視野内の一部だけが強く落ち込む局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） の欠損があるほど大きくなる（緑内障の弓状暗点 arcuate scotoma 弓状暗点（arcuate scotoma） arcuate scotoma（弓状暗点） など）。全体が均等に落ち込む場合（白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） による全体的な沈下など）はMDが悪化してもPSDは目立って上昇しない。

高値の意味 / 低値の意味

「高値・低値」ではなく、MD・PSDがどちらの方向にどう動くかで読む。

• MDが大きく低下（マイナス方向へ）：視野全体の感度低下。びまん性（全体的な沈下：白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障）、屈折異常refractive error屈折異常（refractive error）refractive error（屈折異常）、瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）、全身の疲労）と局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） の欠損が混在した状態を含む、視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） の「量」の総和 sum 総和（sum） sum（総和） を表す。
• PSDが上昇：視野内での凹凸が目立つ状態。神経線維nerve fiber 神経線維（nerve fiber）nerve fiber（神経線維） 束に沿った限局性の欠損（弓状暗点arcuate scotoma弓状暗点（arcuate scotoma）arcuate scotoma（弓状暗点）、鼻側階段nasal step 鼻側階段（nasal step）nasal step（鼻側階段） など）が乗ると上昇しやすい。IIHTTの登録時データでは、半視野の60%が神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） 束型の局在性欠損で、部分弓状欠損＋盲点拡大 enlargement of the blind spot 盲点拡大（enlargement of the blind spot） enlargement of the blind spot（盲点拡大） の組合せが最多、下半視野優位という分布が報告されている³。
• MD低下＋PSD上昇に乏しい（全体的沈下）：白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障）・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・屈折未矯正など、神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 病変以外の要因を先に疑う。

⚠️ 測定上の注意

• ⚠️ 学習効果learning effect 学習効果（learning effect）learning effect（学習効果） ——初回・2回目の検査は信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） が低い。 原発開放隅角緑内障primary open-angle glaucoma 原発開放隅角緑内障（primary open-angle glaucoma）primary open-angle glaucoma（原発開放隅角緑内障） 30眼を対象に1週間以内に3回のSAPを行った研究では、偽陽性率false positive rate偽陽性率（false positive rate）false positive rate（偽陽性率）・偽陰性率false negative rate偽陰性率（false negative rate）false negative rate（偽陰性率）・固視fixation 固視（fixation）fixation（固視） 不良率・MDのいずれも検査を繰り返すごとに有意に改善した（例：偽陽性率 false positive rate 偽陽性率（false positive rate） false positive rate（偽陽性率） 11.13%→6.07%→2.40%、MD -10.14 dB→-5.75 dB→-3.11 dB）。これは病状の改善ではなく、患者が検査手技に慣れたことによる見かけ上の改善である¹。
• ⭐ 一方でPSDは学習効果を受けにくい。 同じ研究でPSDは3回の検査を通じて有意な変化を示さなかった——PSDは疾患そのものによる局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） 障害を反映し再現性が高いためと説明されている。MDだけで経過を追うと、実際には進行していないのに改善したように見えることがある¹。
• ⚠️ ベースラインには最低3回の検査を要する。 上記研究は「緑内障患者では信頼できるベースラインの視野図を得るために、少なくとも3回のSAPを行うべきである」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している¹。初回検査だけで「視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） が無い／軽い」と判定しない。
• 自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） 的検査であるための限界。 眠気、集中力低下、屈折未矯正、縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、眼瞼下垂ptosis 眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂） は、いずれも神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） な視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） と見分けがつきにくい非特異的な感度低下を作る。信頼性reliability 信頼性（reliability）reliability（信頼性） 指標（固視fixation 固視（fixation）fixation（固視） 不良・偽陽性・偽陰性）が許容域を超えていれば、その回の結果は病状の指標として使わない。
• 組入れ基準としての閾値と、臨床上の重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） を混同しない。 IIHTTがPMD -2〜-7 dBを「軽度」として組入れたのは治験 clinical trial 治験（clinical trial） clinical trial（治験） デザイン上の範囲であり、この数値がそのまま一般的な重症度カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） として確立しているわけではない²。

経時変化とモニタリング

SAPは単回の値より経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） な推移で読む場面が多い。特発性頭蓋内圧亢進症idiopathic intracranial hypertension (IIH) 特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)）idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症） （IIH）では、乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） のグレードと視野の状態（正常／改善中／安定／悪化）の組合せで外来受診の間隔を決め、視野が悪化していれば間隔を詰める。緑内障などでは、trend解析としてMD・PSDを複数回の検査にわたって並べ、進行の有無を判定する。いずれも学習効果が落ち着いた後の値を基準（ベースライン）に置くことが前提になる。

まとめ

• SAPは各検査点の光覚 light perception 光覚（light perception） light perception（光覚） 閾値を測る自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 的検査で、全体指標（MD・PSD）と信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） 指標（固視fixation 固視（fixation）fixation（固視） 不良率・偽陽性率false positive rate偽陽性率（false positive rate）false positive rate（偽陽性率）・偽陰性率false negative rate偽陰性率（false negative rate）false negative rate（偽陰性率））の両方をセットで評価する。
• MDは視野全体の感度低下、PSDは視野内の局所的な凹凸（ばらつき）を表す。IIHTTはPMD（MD）-2〜-7 dBを「軽度の視覚障害 visual disturbance視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害）」として組入れに用いた。
• ⭐ 学習効果により、初回・2回目の検査ではMD・信頼性reliability 信頼性（reliability）reliability（信頼性） 指標が見かけ上悪く出やすく、少なくとも3回の検査でベースラインを取るべきとされる。PSDは学習効果を受けにくく、疾患による局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） 障害をより再現性高く反映する。
• 信頼性reliability 信頼性（reliability）reliability（信頼性） 指標が許容範囲を超えていれば、その回の結果を病状の指標として使わない。白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・屈折未矯正・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・集中力低下による非特異的な感度低下と、神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） な視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） は単回の検査だけでは区別できない。
• IIHでは視野の推移（改善中・安定・悪化）と乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） のグレードの組合せで経過観察の間隔を決める。