鼻・副鼻腔の診察、内視鏡検査、画像診断

🧠 全体像：鼻副鼻腔sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)）sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔）診療は、症状の左右差・経過と外観を確認し、前鼻鏡anterior rhinoscopy前鼻鏡（anterior rhinoscopy）anterior rhinoscopy（前鼻鏡）から内視鏡へ進み、疑う病態に応じてコンピュータ断層撮影（CT）または磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像）を選ぶ。単純X線や触診だけで副鼻腔炎を確定しない。

問診と外診

• 鼻閉、鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）、後鼻漏postnasal drip後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏）、くしゃみ、出血、顔面痛・圧迫感、嗅覚低下hyposmia嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下）
• 発症時期、片側性、季節性、外傷・手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、アレルギー、薬剤、職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）
• 口呼吸は鼻腔通気障害、外鼻変形は鼻中隔偏位deviated nasal septum鼻中隔偏位（deviated nasal septum）deviated nasal septum（鼻中隔偏位）・骨折を示唆する。
• 腫脹・発赤、眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）、複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）などは合併症の警告所見warning警告所見（warning）warning（警告所見）である。
• 鼻骨nasal鼻骨（nasal）nasal（鼻骨）の段差step-off段差（step-off）step-off（段差）・異常可動性を優しく触診する。副鼻腔部の圧痛は非特異的で、診断を単独で決めない。

前鼻鏡検査

鼻前庭nasal vestibule鼻前庭（nasal vestibule）nasal vestibule（鼻前庭）、鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）前方、下鼻甲介inferior nasal concha下鼻甲介（inferior nasal concha）inferior nasal concha（下鼻甲介）・中鼻甲介middle nasal concha (turbinate)中鼻甲介（middle nasal concha (turbinate)）middle nasal concha (turbinate)（中鼻甲介）前端、分泌物を観察する。

1. 鼻鏡nasal speculum鼻鏡（nasal speculum）nasal speculum（鼻鏡）を閉じて鼻前庭nasal vestibule鼻前庭（nasal vestibule）nasal vestibule（鼻前庭）へ入れ、鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）を圧迫しないよう穏やかに開く。
2. 頭位を変え、鼻腔底・鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）・鼻甲介conchae鼻甲介（conchae）conchae（鼻甲介）を順に観察する。
3. 鼻毛を挟まないよう、わずかに開いた状態で抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）する。

鼻内視鏡

硬性鏡rigid endoscope硬性鏡（rigid endoscope）rigid endoscope（硬性鏡）は明るく高解像度resolution解像度（resolution）resolution（解像度）で、成人では4 mmが広く使われるが、3 mm鏡も狭い部位を含む診断的観察に有用である。小児・狭い鼻腔ではさらに細径鏡を選ぶ¹。軟性鏡flexible endoscope軟性鏡（flexible endoscope）flexible endoscope（軟性鏡）は鼻咽腔nasopharynx鼻咽腔（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽腔）から咽頭・喉頭まで連続観察できる。

• 必要に応じて血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）と局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）を用いる。
• 第1経路：鼻腔底に沿い、鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）と下鼻甲介inferior nasal concha下鼻甲介（inferior nasal concha）inferior nasal concha（下鼻甲介）の間から後鼻孔choana後鼻孔（choana）choana（後鼻孔）・上咽頭へ。
• 第2経路：中鼻甲介middle nasal concha (turbinate)中鼻甲介（middle nasal concha (turbinate)）middle nasal concha (turbinate)（中鼻甲介）下縁に沿い、中鼻道middle meatus中鼻道（middle meatus）middle meatus（中鼻道）の分泌物・ポリープを観察。
• 第3経路：中鼻甲介middle nasal concha (turbinate)中鼻甲介（middle nasal concha (turbinate)）middle nasal concha (turbinate)（中鼻甲介）外側から中鼻道middle meatus中鼻道（middle meatus）middle meatus（中鼻道）・中鼻道自然口ルートostiomeatal complex中鼻道自然口ルート（ostiomeatal complex）ostiomeatal complex（中鼻道自然口ルート）周囲を観察。

画像検査の選択

古典的投影ではウォーターズWaters viewウォーターズ（Waters view）Waters view（ウォーターズ）法が上顎洞maxillary sinus上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞）、コールドウェルCaldwellコールドウェル（Caldwell）Caldwell（コールドウェル）法が前頭洞frontal sinus前頭洞（frontal sinus）frontal sinus（前頭洞）・篩骨蜂巣ethmoid sinus (ethmoidal air cells)篩骨蜂巣（ethmoid sinus (ethmoidal air cells)）ethmoid sinus (ethmoidal air cells)（篩骨蜂巣）を比較的描出するが、現在は鼻副鼻腔炎rhinosinusitis鼻副鼻腔炎（rhinosinusitis）rhinosinusitis（鼻副鼻腔炎）や鼻骨骨折fracture鼻骨骨折（fracture）fracture（鼻骨骨折）のルーチン評価に単純X線を用いない。画像が必要なら病態に応じてコンピュータ断層撮影（CT）/磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像）を選ぶ³。

検査の流れ

flowchart TD
    A["症状・経過・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>（red flag）"] --> B["外診・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior rhinoscopy'>前鼻鏡</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lesion'>後方病変</span>、片側病変、持続症状?"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal endoscope'>鼻内視鏡</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["臨床的に経過観察・治療（treatment）"]
    D --> F{"骨・副鼻腔・外傷・術前?"}
    F -->|"はい"| G["コンピュータ断層撮影（CT）"]
    D --> H{"腫瘍、眼窩・頭蓋内・神経進展?"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast-enhanced MRI'>造影磁気共鳴画像</span>を追加"]

まとめ

• 片側性鼻閉・血性鼻漏bloody rhinorrhea血性鼻漏（bloody rhinorrhea）bloody rhinorrhea（血性鼻漏）・腫瘤は内視鏡と画像による精査が必要である。
• コンピュータ断層撮影（CT）は骨と副鼻腔手術解剖、磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像）は軟部組織と進展範囲に強い。
• 内視鏡では鼻腔底、中鼻道middle meatus中鼻道（middle meatus）middle meatus（中鼻道）、上咽頭を系統的に観察する。