外鼻の外傷、炎症性疾患、腫瘍

🧠 全体像：外鼻病変external nose lesion外鼻病変（external nose lesion）external nose lesion（外鼻病変）では、外傷後の鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）血腫、鼻前庭感染nasal vestibule infection鼻前庭感染（nasal vestibule infection）nasal vestibule infection（鼻前庭感染）の頭蓋内波及、皮膚悪性腫瘍cutaneous malignancy (skin cancer)皮膚悪性腫瘍（cutaneous malignancy (skin cancer)）cutaneous malignancy (skin cancer)（皮膚悪性腫瘍）を見逃さない。外観だけでなく鼻腔内intranasal鼻腔内（intranasal）intranasal（鼻腔内）・眼窩・神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）を確認し、感染、炎症、腫瘍を分けて考える。

外傷

熱傷・凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）のほか、鼻骨骨折fracture鼻骨骨折（fracture）fracture（鼻骨骨折）は中顔面骨折の中でも頻度が高い。

所見と初期評価

• 鼻背dorsum of the nose (nasal bridge)鼻背（dorsum of the nose (nasal bridge)）dorsum of the nose (nasal bridge)（鼻背）の偏位・陥凹、皮下出血、腫脹、圧痛、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、鼻閉、嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害）
• 眼窩周囲periorbital眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲）所見、複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）、咬合異常、髄液鼻漏CSF rhinorrhea髄液鼻漏（CSF rhinorrhea）CSF rhinorrhea（髄液鼻漏）があれば複合顔面骨折を疑う。
• 鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）血腫は両側性の柔らかい膨隆として見え、軟骨壊死osteonecrosis骨壊死（osteonecrosis）osteonecrosis（骨壊死）・鞍鼻saddle nose鞍鼻（saddle nose）saddle nose（鞍鼻）・膿瘍を防ぐため緊急ドレナージemergency biliary drainage緊急ドレナージ（emergency biliary drainage）emergency biliary drainage（緊急ドレナージ）が必要である。

開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）では洗浄・デブリドマンdebridementデブリドマン（debridement）debridement（デブリドマン）、破傷風予防、必要な抗菌薬を検討する。閉鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）折の整復時期は腫脹、年齢、変形・通気障害で決め、整復後に内固定internal fixation内固定（internal fixation）internal fixation（内固定）・外固定を行うことがある。

鼻前庭の毛包炎・せつ

黄色ブドウ球菌が多い。毛包に限局するものが毛包炎folliculitis毛包炎（folliculitis）folliculitis（毛包炎）、深部に膿瘍性病変をつくるものがせつfuruncleせつ（furuncle）furuncle（せつ）（furuncle）、融合したものが癰Carbuncle癰（Carbuncle）Carbuncle（癰）である。

• 疼痛、圧痛、発赤、鼻翼ala nasi鼻翼（ala nasi）ala nasi（鼻翼）・上口唇の腫脹、発熱
• 病変をつぶさない。局所抗菌薬を用い、せつfuruncleせつ（furuncle）furuncle（せつ）・蜂窩織炎では全身抗菌薬、膿瘍形成時は適切に排膿する。
• 顔面静脈facial vein顔面静脈（facial vein）facial vein（顔面静脈）・眼静脈を介した顔面蜂窩織炎、眼角静脈血栓性静脈炎thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎）、海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）に注意する。

その他の炎症性皮膚疾患

外鼻には尋常性ざ瘡acne vulgaris尋常性ざ瘡（acne vulgaris）acne vulgaris（尋常性ざ瘡）、白癬、円板状・全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）、皮膚結核cutaneous tuberculosis皮膚結核（cutaneous tuberculosis）cutaneous tuberculosis（皮膚結核）、ハンセン病leprosyハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病）、梅毒、鼻硬化症rhinoscleroma鼻硬化症（rhinoscleroma）rhinoscleroma（鼻硬化症）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）なども生じる。慢性の結節・潰瘍・痂皮は感染、肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）、腫瘍を病理・微生物検査で鑑別する。

外鼻の腫瘍

前癌病変と良性病変

• 日光角化症actinic keratosis, AK日光角化症（actinic keratosis, AK）actinic keratosis, AK（日光角化症）、ボーエン病Bowen diseaseボーエン病（Bowen disease）Bowen disease（ボーエン病）、皮角cutaneous horn皮角（cutaneous horn）cutaneous horn（皮角）
• 鼻瘤rhinophyma鼻瘤（rhinophyma）rhinophyma（鼻瘤）は良性だが、非対称・潰瘍・急速増大があれば悪性腫瘍を除外する。

基底細胞癌

外鼻で最も多い皮膚悪性腫瘍cutaneous malignancy (skin cancer)皮膚悪性腫瘍（cutaneous malignancy (skin cancer)）cutaneous malignancy (skin cancer)（皮膚悪性腫瘍）で、転移はまれだが局所浸潤する。

治療の第一選択は完全切除である。高リスク・再発病変recurrent lesion再発病変（recurrent lesion）recurrent lesion（再発病変）や外鼻などの重要解剖部位では、モース手術Mohs surgeryモース手術（Mohs surgery）Mohs surgery（モース手術）など顕微鏡的断端評価を伴う手術を優先する。掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）・電気乾固などの破壊的治療は低リスク病変で検討し、放射線治療は手術不能・手術を希望しない例などで代替となる¹。

扁平上皮癌

紫外線、免疫抑制、放射線・化学発癌物質などがリスクで、鱗屑・痂皮を伴う硬い紅斑性結節・局面や潰瘍を呈する。切除またはモース手術Mohs surgeryモース手術（Mohs surgery）Mohs surgery（モース手術）を基本とし、深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）・神経周囲浸潤perineural invasion神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤）・リンパ節を評価する。

悪性黒色腫

ABCDEは悪性黒色腫を疑う目安であり、確定診断ではない。疑わしい病変はダーモスコピーdermoscopyダーモスコピー（dermoscopy）dermoscopy（ダーモスコピー）で評価し、病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）につなげる²。

疑わしい病変は病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）し、治療の中心は病期に応じた十分な外科切除である。リンパ節評価と全身治療は専門チームで判断し、術後補助療法postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法）は主に抗PD-1療法anti-PD-1 therapy抗PD-1療法（anti-PD-1 therapy）anti-PD-1 therapy（抗PD-1療法）、BRAF V600変異例ではBRAF/MEK阻害療法を病期に応じて選択する³。高用量インターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）や従来型化学療法conventional chemotherapy従来型化学療法（conventional chemotherapy）conventional chemotherapy（従来型化学療法）は現在のルーチン標準治療ではない。

臨床型Clinical Types臨床型（Clinical Types）Clinical Types（臨床型）には、日光曝露部で緩徐に拡大する悪性黒子型lentigo maligna melanoma悪性黒子型（lentigo maligna melanoma）lentigo maligna melanoma（悪性黒子型）、表皮内を水平方向に拡大しやすい表在拡大型superficial spreading melanoma表在拡大型（superficial spreading melanoma）superficial spreading melanoma（表在拡大型）、早期から垂直方向へ増殖する結節型nodular type結節型（nodular type）nodular type（結節型）、掌蹠palms and soles掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠）・爪下や粘膜にも生じる末端黒子型acral lentiginous melanoma末端黒子型（acral lentiginous melanoma）acral lentiginous melanoma（末端黒子型）がある。多数の母斑、色白、赤毛、家族・既往歴、巨大先天性母斑Congenital Nevus先天性母斑（Congenital Nevus）Congenital Nevus（先天性母斑）、異形成母斑dysplastic nevus異形成母斑（dysplastic nevus）dysplastic nevus（異形成母斑）はリスク評価に用いる。

まとめ

• 外傷後は外見上の骨折より先に鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）血腫を除外する。
• 鼻前庭nasal vestibule鼻前庭（nasal vestibule）nasal vestibule（鼻前庭）のせつfuruncleせつ（furuncle）furuncle（せつ）を圧迫せず、顔面・眼窩・頭蓋内への感染徴候に注意する。
• 外鼻の潰瘍、出血、色調変化、治癒しない病変は生検・切除を含めて評価する。