鼻腔の血流と鼻出血の原因・処置

🧠 全体像：鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）前下部には内・外頸動脈external carotid artery外頸動脈（external carotid artery）external carotid artery（外頸動脈）系の枝が吻合し、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）の多くがここから起こる。まず気道・循環を評価し、前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）位で鼻翼ala nasi鼻翼（ala nasi）ala nasi（鼻翼）を持続圧迫する。出血点が見えれば局所処置、見えなければパッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）、難治例では動脈結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）・塞栓術へ進む。

鼻腔の動脈

これらが鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）前下部のリトル部位Little areaリトル部位（Little area）Little area（リトル部位）でキーゼルバッハ血管叢Kiesselbach plexusキーゼルバッハ血管叢（Kiesselbach plexus）Kiesselbach plexus（キーゼルバッハ血管叢）を形成する。前方出血の多くはここから起こる。一方、後方出血は蝶口蓋動脈sphenopalatine artery蝶口蓋動脈（sphenopalatine artery）sphenopalatine artery（蝶口蓋動脈）系が多く、咽頭へ流れやすく高齢者・循環器疾患患者で重症化しやすい。

原因

• 局所：鼻ほじり・外傷、医原性、乾燥、気圧変化、中隔穿孔septal perforation中隔穿孔（septal perforation）septal perforation（中隔穿孔）・偏位、炎症、腫瘍
• 全身：血小板減少・機能異常、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、血液腫瘍、肝疾患
• 薬剤：抗凝固薬、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）、鼻噴霧薬の不適切使用
• 血管性：遺伝性出血性毛細血管拡張症hereditary hemorrhagic telangiectasia遺伝性出血性毛細血管拡張症（hereditary hemorrhagic telangiectasia）hereditary hemorrhagic telangiectasia（遺伝性出血性毛細血管拡張症）、動脈硬化など

高血圧は出血の持続・処置困難に関連しうるが、単独で鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）の原因と決めつけない。

初期対応

flowchart TD
    A["気道・呼吸・循環、出血量を評価"] --> B["座位で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anteflexion'>前屈</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ala nasi'>鼻翼</span>の柔らかい部分を<br>最低5分、通常10〜15分持続圧迫"]
    C --> D["吸引・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood clot'>血塊</span>除去、照明下に観察<br>局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoconstrictor'>血管収縮薬</span>・麻酔を併用可"]
    D --> E{"出血点が見える?"}
    E -->|"はい"| F["片側ずつ化学・電気<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼</span>"]
    E -->|"いいえ/持続"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal packing'>鼻腔パッキング</span>"]
    F --> H{"止血?"}
    G --> H
    H -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic arterial ligation'>内視鏡下動脈結紮</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular embolization'>血管内塞栓術</span>"]

• 血液を飲み込まないよう前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）させる。仰臥位・後屈は誤嚥を増やす。
• 循環不安定、大量出血、気道危険では静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、採血、輸液・輸血を含む蘇生を優先する。
• 出血点を同定したら硝酸銀silver nitrate硝酸銀（silver nitrate）silver nitrate（硝酸銀）または電気凝固electrocoagulation電気凝固（electrocoagulation）electrocoagulation（電気凝固）を行う。同一部位の両側中隔を同時に広く焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）すると穿孔リスクがある。

パッキングと難治例

前方出血で出血点が見える場合は、その部位への化学・電気焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）を優先する。持続圧迫後も出血点を同定できない、または焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）で止血できない場合は、吸収性材料、バルーン、ガーゼなどによるパッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）を行う。抗凝固・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）使用例や出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）では、可能なら吸収性材料を選ぶ¹。後方パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）は疼痛、低酸素、誤嚥、圧迫壊死などのリスクがあり、監視可能な環境で管理する。

パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）中は低酸素、誤嚥、感染・まれな毒素性ショック、鼻翼ala nasi鼻翼（ala nasi）ala nasi（鼻翼）・鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）壊死、後鼻孔choana後鼻孔（choana）choana（後鼻孔）・咽頭の瘢痕性狭窄cicatricial stenosis瘢痕性狭窄（cicatricial stenosis）cicatricial stenosis（瘢痕性狭窄）に注意する。留置期間と予防的抗菌薬は材料、患者リスク、施設方針に応じて個別化する。

• パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）不成功、反復・難治性出血では内視鏡下蝶口蓋動脈sphenopalatine artery蝶口蓋動脈（sphenopalatine artery）sphenopalatine artery（蝶口蓋動脈）焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）または結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）を検討し、手術適応や施設体制body plan体制（body plan）body plan（体制）に応じて血管内塞栓術endovascular embolization血管内塞栓術（endovascular embolization）endovascular embolization（血管内塞栓術）を選択する²。
• 抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）は、生命を脅かす出血を除き一律に中止・拮抗せず、血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）と止血状況を踏まえて処方医と判断する。
• 反復する片側性出血、鼻閉、腫瘤では腫瘍を除外する。

再発予防

• 生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）噴霧、加湿、鼻前庭nasal vestibule鼻前庭（nasal vestibule）nasal vestibule（鼻前庭）への保湿剤で乾燥を防ぐ。
• 鼻ほじり、強い鼻かみ、刺激物を避ける。
• 高血圧や凝固異常を適切に管理する。
• パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）後は抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）時期、再出血時の行動、受診目安を明確に説明する。

まとめ

• 鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）の第一手は前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）位と鼻翼ala nasi鼻翼（ala nasi）ala nasi（鼻翼）の持続圧迫である。
• 出血点を見ずに盲目的焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）を行わない。
• 後方出血や循環不安定例は、気道・循環管理と専門的止血を早期に行う。