機械的窒息の種類

🧠 全体像：法医学 forensic medicine 法医学（forensic medicine） forensic medicine（法医学） の標準分類では、窒息は絞頸strangulation絞頸（strangulation）strangulation（絞頸）・狭義の窒息（口鼻閉塞smothering口鼻閉塞（smothering）smothering（口鼻閉塞）・気道異物airway foreign body気道異物（airway foreign body）airway foreign body（気道異物）・閉鎖空間）・機械的窒息mechanical asphyxia 機械的窒息（mechanical asphyxia）mechanical asphyxia（機械的窒息） （外傷性窒息traumatic asphyxia 外傷性窒息（traumatic asphyxia）traumatic asphyxia（外傷性窒息） と体位性窒息 positional asphyxia体位性窒息（positional asphyxia） positional asphyxia（体位性窒息））・溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）の4群に分けられる。ここでは頸部の圧迫、気道の閉塞、胸部の圧迫を扱う。縊頸hanging 縊頸（hanging）hanging（縊頸） と索条による絞頸 strangulation 絞頸（strangulation） strangulation（絞頸） はいずれも頸部に索状痕 ligature mark 索状痕（ligature mark） ligature mark（索状痕） を残し、索痕ligature mark 索痕（ligature mark）ligature mark（索痕） の位置・完全性completeness完全性（completeness）completeness（完全性）・形状が鑑別の柱になるが、いずれも典型像にすぎず、内部の頸部損傷・現場状況・付随損傷とあわせて総合的に判断する。縊頸hanging 縊頸（hanging）hanging（縊頸） は体の吊り下がり方（完全・不完全）と結び目の位置（定型・非定型）で型が分かれ、型によって所見の出方が変わる。

絞頸の一般的機序

頸部への圧迫は、主として静脈還流の遮断・動脈血流の遮断・気道の圧迫によって致死的低酸素を来す。症例によっては反射性の機序も関与する。

flowchart TD
    A["頸部への圧迫"] --> B["頸静脈の閉塞<br>（静脈還流の遮断→うっ血）"]
    A --> C["頸動脈の閉塞<br>（動脈血流の遮断）"]
    A --> D["反射性機序<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid sinus'>頸動脈洞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='baroreceptor'>圧受容器</span>刺激による徐脈・心停止<br>（症例により関与しうる）"]
    A --> E["喉頭・舌の挙上<br>（気道の閉塞）"]

解剖時の所見

• 古典的なうっ血所見（顔面・眼瞼結膜palpebral conjunctiva 眼瞼結膜（palpebral conjunctiva）palpebral conjunctiva（眼瞼結膜） の点状出血など）。非特異的であり、欠如することも少なくない（頸部圧迫による死亡の38%で点状出血を欠く）¹
• 頸部の外表損傷
• 索状痕ligature mark索状痕（ligature mark）ligature mark（索状痕）
• 引っかき傷：窒息死一般だけでなく、口鼻を圧迫する窒息でもみられる
• 凝固しにくい流動性 fluidity 流動性（fluidity） fluidity（流動性） の血液。これも非特異的である
• 頸部の内部損傷（圧迫による）
  • 喉頭軟骨laryngeal cartilages喉頭軟骨（laryngeal cartilages）laryngeal cartilages（喉頭軟骨）・舌骨の骨折。ただし骨折を認めるのは約17%にとどまる——無いことは頸部圧迫の否定にならない²
  • 骨折の好発部位は舌骨の大角と甲状軟骨thyroid cartilage 甲状軟骨（thyroid cartilage）thyroid cartilage（甲状軟骨） の上角である。報告による頻度の幅は大きい。自殺による縊死 hanging 縊死（hanging） hanging（縊死） 500例の検討では、甲状軟骨thyroid cartilage 甲状軟骨（thyroid cartilage）thyroid cartilage（甲状軟骨） の骨折が34%、甲状軟骨thyroid cartilage 甲状軟骨（thyroid cartilage）thyroid cartilage（甲状軟骨） と舌骨の両方が20%、舌骨のみが14%で、骨化が進んだ男性や高齢者で増える。骨化していない構造は、定型の縊頸 hanging 縊頸（hanging） hanging（縊頸） でも壊れないことがある³。絞頸strangulation 絞頸（strangulation）strangulation（絞頸） の文献を整理した総説では、中国の2系列は舌骨の骨折が甲状軟骨 thyroid cartilage 甲状軟骨（thyroid cartilage） thyroid cartilage（甲状軟骨） より約3〜4倍多く、甲状軟骨thyroid cartilage 甲状軟骨（thyroid cartilage）thyroid cartilage（甲状軟骨） が多い欧米・北欧の系列と逆だったが、2論文だけの観察で仮説にとどまる⁴
  • 深頸筋deep neck muscles 深頸筋（deep neck muscles）deep neck muscles（深頸筋） の筋層間出血。縊頸hanging 縊頸（hanging）hanging（縊頸） では胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋）に、索条絞頸ligature strangulation 索条絞頸（ligature strangulation）ligature strangulation（索条絞頸） では胸骨舌骨筋sternohyoid胸骨舌骨筋（sternohyoid）sternohyoid（胸骨舌骨筋）・胸骨甲状筋sternothyroid胸骨甲状筋（sternothyroid）sternothyroid（胸骨甲状筋）に多い²
  • 皮下出血

⚠️ 索状痕ligature mark 索状痕（ligature mark）ligature mark（索状痕） そのものの生活反応 vital response 生活反応（vital response） vital response（生活反応） （生前か死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） か）の判定は今なお困難で、免疫組織化学immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） 的指標にも学界の合意が無い。新鮮fresh 新鮮（fresh）fresh（新鮮） 遺体では、索状痕ligature mark 索状痕（ligature mark）ligature mark（索状痕） よりも他の剖検所見のほうが診断を支える。⁵

縊頸の型

縊頸hanging 縊頸（hanging）hanging（縊頸） は、体の吊り下がり方と結び目の位置という2つの別の軸で型を分ける。³

• 索状痕ligature mark索状痕（ligature mark）ligature mark（索状痕）は、結び目に向かって斜めに上る。動かない結び目の索条では、最高点（結び目）の位置で途切れて隙間ができる。滑る結び目（引くと締まる輪）では、全周をほぼ水平に取り巻くことがある。前頸部では喉頭隆起 laryngeal prominence 喉頭隆起（laryngeal prominence） laryngeal prominence（喉頭隆起） より上を横切り、溝の深さは一様でないことが多い。³
• 索条より上のうっ血（顔面の青紫色の変化）は、不完全縊頸 hanging 縊頸（hanging） hanging（縊頸） と、結び目が前方・側方にあるときに目立つ。体重のごく一部でも、支点が低ければ頸部の太い血管を閉塞しうる。
• 索条より上の点状出血は、窒息そのものの所見ではなく、頸静脈の圧迫によるうっ血で説明される。
• Simon出血（腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） から下部胸椎 thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae） thoracic vertebrae（胸椎） の椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） の高さで、前縦靱帯anterior longitudinal ligament 前縦靱帯（anterior longitudinal ligament）anterior longitudinal ligament（前縦靱帯） の下にできる出血）は、若年と完全に吊り下がった例で多く、腐敗がなければ生前の所見とされる。ただし縊頸 hanging 縊頸（hanging） hanging（縊頸） に特異的ではなく、脊柱が過伸展 hyperextension 過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展） する交通事故などでも起こる。縊頸hanging 縊頸（hanging）hanging（縊頸） での頻度は約37%にとどまる。³

外表所見：死斑とTardieu斑

完全に吊り下がったままでいると、血液が下肢（と手）へ沈み、四肢を取り巻く死斑 livor mortis死斑（livor mortis） livor mortis（死斑）ができる。その死斑 livor mortis 死斑（livor mortis） livor mortis（死斑） の中に点状出血がたくさん出ることがあり、これをTardieu斑と呼ぶ。沈降した血液の圧で小血管が破れてできる死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） の所見で、生前の点状出血や紫斑と紛らわしい。縊頸hanging 縊頸（hanging）hanging（縊頸） に限らず、死斑livor mortis 死斑（livor mortis）livor mortis（死斑） のできる低い部位ならどこにでも生じうる（腹臥位prone position 腹臥位（prone position）prone position（腹臥位） で死亡した人の腹部の例が総説にある）。縊頸hanging 縊頸（hanging）hanging（縊頸） が生前に起きたことの証明にはならない。⁶³

💡 Tardieu斑の語は、窒息死で胸膜や心外膜 epicardium 心外膜（epicardium） epicardium（心外膜） にできる点状出血を指す用法もある。ここでは死斑 livor mortis 死斑（livor mortis） livor mortis（死斑） の部位の点状出血の意味で使う。溺水drowning 溺水（drowning）drowning（溺水） の胸膜下出血 subpleural hemorrhage 胸膜下出血（subpleural hemorrhage） subpleural hemorrhage（胸膜下出血） （Paltauf斑）とは別のもの（→ 溺水drowning 溺水（drowning）drowning（溺水） の病理診断 pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断））。

⚠️ 「生前の所見がある＝縊死 hanging縊死（hanging） hanging（縊死）」ではない。 生前の懸垂を示す所見があっても、他殺homicide 他殺（homicide）homicide（他殺） は除外できない。所見の多くは非特異的で、報告された頻度の幅も大きい。「生活反応vital response生活反応（vital response）vital response（生活反応）」の探索に偏らず、現場・既往・他の損傷を含めた総合的な評価に置き換える。³

💡 授業は「自慰性窒息」を見出しだけで挙げている（本文・写真なし）。総説では、自慰性の縊頸 hanging 縊頸（hanging） hanging（縊頸） は裸体や性的な背景を示す衣服、索条への詰め物、自縛、拘束具restraint device 拘束具（restraint device）restraint device（拘束具） などが手がかりになるが、自縛・猿ぐつわ・索条の保護は自殺の縊頸 hanging 縊頸（hanging） hanging（縊頸） にもみられると述べる。遺体の着衣や現場の状況を含めて総合的に判断する。³

縊頸と索条による絞頸の鑑別

（縊頸hanging 縊頸（hanging）hanging（縊頸） 141例・索条絞頸ligature strangulation 索条絞頸（ligature strangulation）ligature strangulation（索条絞頸） 178例の比較による）²

⚠️ これらはいずれも典型像であって、例外がある。 縊頸hanging 縊頸（hanging）hanging（縊頸） でも非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な索状痕 ligature mark 索状痕（ligature mark） ligature mark（索状痕） や水平に近い索状痕 ligature mark 索状痕（ligature mark） ligature mark（索状痕） が生じうるし、軟らかい索条や不全縊頸 incomplete hanging 不全縊頸（incomplete hanging） incomplete hanging（不全縊頸） では所見が非典型になる。索状痕ligature mark 索状痕（ligature mark）ligature mark（索状痕） だけで結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） を出さず、内部の頸部損傷・現場状況・付随損傷を含めて総合的に判断する。²⁵

💡 日本の死亡診断書 death certificate 死亡診断書（death certificate） death certificate（死亡診断書） では、縊頸hanging 縊頸（hanging）hanging（縊頸） が自殺であれば死因の種類は「窒息」ではなく「自殺」を選ぶ。死因の種類は、手段ではなく死亡の様式で分類する。⁷

手による絞頸（扼頸）

加害者の手による外力で頸部が圧迫される型であり、法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） 的には他者の関与を強く疑う所見である。

• 生存例（非致死性絞頸non-fatal strangulation非致死性絞頸（non-fatal strangulation）non-fatal strangulation（非致死性絞頸））の大半は徒手絞頸 manual strangulation 徒手絞頸（manual strangulation） manual strangulation（徒手絞頸） （スウェーデンの系列で96%）だが、点状出血は致死例の91%に対し非致死例では4%にとどまる。⁸ 生存例では目立つ所見が乏しいことが多い。
• 頸部の所見の診断的価値は研究ごとに異なる。点状出血の頻度の差は調べ方の違いによるとされ、喉頭軟骨laryngeal cartilages 喉頭軟骨（laryngeal cartilages）laryngeal cartilages（喉頭軟骨） 内出血を絞頸 strangulation 絞頸（strangulation） strangulation（絞頸） に特異的とする古典的な主張には異論がある。⁴
• 非致死性絞頸non-fatal strangulation 非致死性絞頸（non-fatal strangulation）non-fatal strangulation（非致死性絞頸） の診察は 現場検証scene examination 現場検証（scene examination）scene examination（現場検証） と証拠の回収 に点状出血の検出時間の整理がある。

気道閉塞による窒息

💡 溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）（水その他の液体への沈水 submersion沈水（submersion） submersion（沈水）・浸漬による窒息死）は、気道閉塞の一種ではなく独立した大分類として扱うのが標準的な整理である。⁹

外傷性窒息と体位性窒息、覆いかぶさり

標準分類でいう機械的窒息mechanical asphyxia機械的窒息（mechanical asphyxia）mechanical asphyxia（機械的窒息）には、外傷性窒息traumatic asphyxia 外傷性窒息（traumatic asphyxia）traumatic asphyxia（外傷性窒息） と体位性窒息 positional asphyxia 体位性窒息（positional asphyxia） positional asphyxia（体位性窒息） が並列に含まれる。⁹ 授業では、これに乳児への覆いかぶさりも胸・頸・顔の圧迫として並べた。

• 外傷性窒息traumatic asphyxia外傷性窒息（traumatic asphyxia）traumatic asphyxia（外傷性窒息）：胸腹部の圧迫により呼吸運動 Movements in respiration 呼吸運動（Movements in respiration） Movements in respiration（呼吸運動） そのものが妨げられる
  • 重量物の下敷きになる
  • 砂・穀物・土砂などに埋没する（この場合は胸腹部の圧迫と気道閉塞が複合して働く）
  • 群衆による圧迫
• 体位性窒息positional asphyxia体位性窒息（positional asphyxia）positional asphyxia（体位性窒息）：胸部や横隔膜が固定されて呼吸運動 Movements in respiration 呼吸運動（Movements in respiration） Movements in respiration（呼吸運動） が妨げられる、または体位の異常で上気道が閉塞される状況。拘束や、狭い空間に体を折り曲げて嵌まり込むなど、呼吸運動Movements in respiration 呼吸運動（Movements in respiration）Movements in respiration（呼吸運動） を妨げる体位が持続すると起こる¹⁰
• 覆いかぶさり：添い寝 bed-sharing 添い寝（bed-sharing） bed-sharing（添い寝） をした成人が乳児に覆いかぶさり、口鼻や胸を圧迫する。米国の乳児の突然の予期せぬ死亡の登録では、14%が窒息と分類され、その機序は柔らかい寝具が69%、覆いかぶさりが19%、挟まりが12%だった。覆いかぶさりの死亡は71%が大人用ベッドで、覆いかぶさったのは母親が47%だった。¹¹ 乳児突然死sudden infant death 乳児突然死（sudden infant death）sudden infant death（乳児突然死） としての扱いは 乳幼児突然死 に整理がある。

まとめ

• 頸部圧迫による窒息は、主に頸静脈の閉塞・頸動脈の閉塞・気道閉塞によって生じ、症例によっては頸動脈洞 carotid sinus 頸動脈洞（carotid sinus） carotid sinus（頸動脈洞） の反射性機序も関与する。
• 縊頸hanging 縊頸（hanging）hanging（縊頸） は完全・不完全（吊り下がりの程度）と定型・非定型（結び目の位置）の2つの軸で型が分かれる。索状痕ligature mark 索状痕（ligature mark）ligature mark（索状痕） は結び目へ上行して最高点で途切れ、不完全縊頸 hanging 縊頸（hanging） hanging（縊頸） や前方・側方の結び目では索条より上のうっ血が目立つ。吊り下がった下肢の死斑 livor mortis 死斑（livor mortis） livor mortis（死斑） 内の点状出血（Tardieu斑）は死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） の所見で、生前の縊頸 hanging 縊頸（hanging） hanging（縊頸） の証明にならない。生前の懸垂を示す所見があっても他殺 homicide 他殺（homicide） homicide（他殺） は否定できず、総合的に評価する。
• 縊頸hanging 縊頸（hanging）hanging（縊頸） は自身の体重による圧迫で索状痕 ligature mark 索状痕（ligature mark） ligature mark（索状痕） が不完全・逆V字型となることが多く、索条による絞頸 strangulation 絞頸（strangulation） strangulation（絞頸） は外力による圧迫で閉じた輪をなし水平に近い形状を示すことが多い。ただしいずれも典型像で例外があり、喉頭・舌骨の骨折を認めるのは報告によって幅があり（上海の系列では約17%）、骨化の進んだ高齢で増える。
• 手による絞頸 strangulation 絞頸（strangulation） strangulation（絞頸） （扼頸）は他者の関与を強く疑う所見で、体力差があり、窒息徴候sign of asphyxiation 窒息徴候（sign of asphyxiation）sign of asphyxiation（窒息徴候） が著明で、喉頭・舌骨の骨折が索条絞頸 ligature strangulation 索条絞頸（ligature strangulation） ligature strangulation（索条絞頸） より多い傾向がある。生存例では所見が乏しい。
• 標準分類では、狭義の窒息は口鼻閉塞 smothering口鼻閉塞（smothering） smothering（口鼻閉塞）・気道異物airway foreign body気道異物（airway foreign body）airway foreign body（気道異物）・閉鎖空間に分かれ、溺水drowning 溺水（drowning）drowning（溺水） は独立した大分類である。機械的窒息mechanical asphyxia 機械的窒息（mechanical asphyxia）mechanical asphyxia（機械的窒息） には外傷性窒息 traumatic asphyxia 外傷性窒息（traumatic asphyxia） traumatic asphyxia（外傷性窒息） と体位性窒息 positional asphyxia 体位性窒息（positional asphyxia） positional asphyxia（体位性窒息） が並列に含まれ、乳児への覆いかぶさりは乳児の窒息死の原因のひとつである。
• 日本の死亡診断書 death certificate 死亡診断書（death certificate） death certificate（死亡診断書） では、自殺は手段によらず死因の種類を「自殺」とする。