Histopathology · H1-024

大動脈粥状硬化症（肉眼標本）

Atheromatosis of the aorta

描出疾患: アテローム性動脈硬化症

🧠 全体像：大動脈粥状硬化症aortic atherosclerosis大動脈粥状硬化症（aortic atherosclerosis）aortic atherosclerosis（大動脈粥状硬化症）は、内膜に脂質、泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）、炎症細胞、平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）、細胞外基質extracellular matrix細胞外基質（extracellular matrix）extracellular matrix（細胞外基質）が蓄積し、脂質壊死性核心を線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）が覆う粥腫を形成する病変である。肉眼では内膜面の黄白色で隆起した斑として見え、潰瘍、出血、血栓、石灰化、動脈瘤を伴うと複雑病変complicated plaque複雑病変（complicated plaque）complicated plaque（複雑病変）となる。

標本の要点

項目	所見
臓器	大動脈
標本	内腔を開いた肉眼標本
基本病変	内膜面に多発・融合する黄白色〜灰白色の隆起性プラーク
表面	平滑な線維性プラークに加え、不整、陥凹、潰瘍状の複雑病変complicated plaque複雑病変（complicated plaque）complicated plaque（複雑病変）を認めうる
プラーク内部	脂質・壊死性核心と、それを覆う線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）
合併変化	プラーク内出血Intraplaque hemorrhageプラーク内出血（Intraplaque hemorrhage）Intraplaque hemorrhage（プラーク内出血）、表面破綻、血栓、塞栓、石灰化、中膜弱化と動脈瘤

肉眼での観察順

大動脈内膜の平滑な正常部と、黄白色に隆起した病変部を比較する。
病変が点状・線状の脂肪線条fatty streak脂肪線条（fatty streak）fatty streak（脂肪線条）か、明らかな厚みをもつ線維性粥腫かを分ける。
表面の亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）、びらん、潰瘍、暗赤色の出血、付着血栓を探す。
硬い白色部は石灰化を疑い、壁の拡張や菲薄化があれば動脈瘤性変化を評価する。
分枝入口部に病変が強いかを確認する。

内膜面では多数の隆起性病変が融合し、一部は褐色〜暗赤色で表面不整を示す。単なる脂肪線条fatty streak脂肪線条（fatty streak）fatty streak（脂肪線条）より進行した粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）病変として読む。

プラーク形成

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial dysfunction'>内皮機能障害</span>・脂質滞留"] --> B["LDLの内膜内蓄積と修飾"]
    B --> C["単球流入・マクロファージ化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foam cells'>泡沫細胞</span>が集積<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty streak'>脂肪線条</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle cell'>血管平滑筋細胞</span>が内膜へ遊走・増殖"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen fiber'>膠原線維</span>などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular matrix'>細胞外基質</span>を産生"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous cap'>線維性被膜</span>＋脂質壊死性核心をもつ粥腫"]
    G --> H["破綻・びらん・出血・血栓・石灰化"]

内膜隆起intimal spur内膜隆起（intimal spur）intimal spur（内膜隆起）の表層を線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）が覆い、内部に壊死、脂肪沈着、泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）、血管平滑筋細胞vascular smooth muscle cell血管平滑筋細胞（vascular smooth muscle cell）vascular smooth muscle cell（血管平滑筋細胞）、マクロファージが含まれる。線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）の厚さと炎症、壊死性核心の大きさはプラークの安定性に関係する。

病変の段階と合併症

病変	内容	臨床病理学的意義
脂肪線条fatty streak脂肪線条（fatty streak）fatty streak（脂肪線条）	内膜の泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）集積	初期病変initial lesion初期病変（initial lesion）initial lesion（初期病変）。必ずしも全てが進行粥腫になるわけではない
線維性粥腫	線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）と脂質壊死性核心	内腔狭窄luminal narrowing内腔狭窄（luminal narrowing）luminal narrowing（内腔狭窄）、壁構築の変化
表面破綻・びらん	血栓形成性thrombogenic血栓形成性（thrombogenic）thrombogenic（血栓形成性）内容が血液へ露出	壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）、末梢塞栓
プラーク内出血Intraplaque hemorrhageプラーク内出血（Intraplaque hemorrhage）Intraplaque hemorrhage（プラーク内出血）	新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管）破綻などで内部へ出血	プラークの急速な拡大、不安定化
石灰化	壊死性組織への異栄養性Dystrophic異栄養性（Dystrophic）Dystrophic（異栄養性）石灰沈着calcinosis石灰沈着（calcinosis）calcinosis（石灰沈着）	壁の硬化、画像での可視化
中膜弱化	粥腫下で平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）が減少し、弾性線維・細胞外基質extracellular matrix細胞外基質（extracellular matrix）extracellular matrix（細胞外基質）が分解	動脈瘤形成、破裂リスクrupture risk破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク）

⚠️ 動脈瘤は単に「石灰化して弾力が失われる」ために生じるのではない。高度の粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）では、厚い内膜による内腔側から中膜への栄養拡散障害diffusion impairment拡散障害（diffusion impairment）diffusion impairment（拡散障害）に加え、マクロファージなどが放出するプロテアーゼによるエラスチンelastinエラスチン（elastin）elastin（エラスチン）・コラーゲン分解、平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）の減少が重なる。中膜の構造支持が失われた壁が血圧による壁応力wall stress壁応力（wall stress）wall stress（壁応力）に耐えられなくなり、拡張して動脈瘤となる。石灰化は進行プラークに伴う変化ではあるが、それだけを動脈瘤の原因とみなさない。

鑑別

病変	鑑別点
脂肪線条fatty streak脂肪線条（fatty streak）fatty streak（脂肪線条）	平坦またはわずかに隆起する黄色線状病変en coup de sabre線状病変（en coup de sabre）en coup de sabre（線状病変）で、進行プラークほど硬く厚くない
Mönckeberg型中膜石灰化Mönckeberg medial calcificationMönckeberg型中膜石灰化（Mönckeberg medial calcification）Mönckeberg medial calcification（Mönckeberg型中膜石灰化）	石灰化は中膜にあり、典型的には粥状の脂質壊死性核心を作らず、内腔狭窄luminal narrowing内腔狭窄（luminal narrowing）luminal narrowing（内腔狭窄）も目立たない
大動脈炎aortitis大動脈炎（aortitis）aortitis（大動脈炎）	壁の炎症・瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）が中心で、病型により内膜皺襞fold皺襞（fold）fold（皺襞）や分枝狭窄を示す
大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）	内膜裂孔intimal tear内膜裂孔（intimal tear）intimal tear（内膜裂孔）から血液が中膜内へ入り偽腔false lumen偽腔（false lumen）false lumen（偽腔）を作る。粥腫表面の潰瘍だけとは異なる
壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）	血管壁表面に付着する血液成分の層状塊で、下床のプラークと区別して記載する

まとめ

大動脈粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）では、黄白色の隆起性内膜プラークintimal plaque内膜プラーク（intimal plaque）intimal plaque（内膜プラーク）が多発・融合する。
組織学的な基本構造basic structure基本構造（basic structure）basic structure（基本構造）は、脂質壊死性核心と線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）である。
模式図に示される泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）、マクロファージ、平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）、脂質、壊死がプラークを構成する。
破綻、出血、血栓、塞栓、石灰化、中膜弱化による動脈瘤が重要な合併変化である。