Histopathology · H1-023

びまん性肝脂肪変性（肉眼標本）

Specimen - diffuse hepatic steatosis

描出疾患: アルコール性肝疾患非アルコール性脂肪肝疾患

🧠 全体像：びまん性肝脂肪変性hepatic steatosis肝脂肪変性（hepatic steatosis）hepatic steatosis（肝脂肪変性）（diffuse hepatic steatosis）は、肝細胞内in the hepatocyte肝細胞内（in the hepatocyte）in the hepatocyte（肝細胞内）に中性脂肪triglyceride中性脂肪（triglyceride）triglyceride（中性脂肪）が蓄積した状態である。肉眼では肝臓が腫大し、黄色く、軟らかく、切面が脂っぽく光沢を帯びる。初期の脂肪化steatosis脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化）は原因を除けば可逆的だが、炎症と肝細胞傷害が加わると線維化・肝硬変へ進みうる。

標本の要点

項目	所見
臓器	肝臓
標本	肉眼標本
大きさ	腫大し、極端な例では4〜6 kgに達することがある
色調	びまん性の黄〜黄褐色
硬さ	軟らかい
被膜	張りがあり、表面は初期には平滑
切面	脂っぽい光沢を示し、基本的な小葉構築は初期には保たれる
細胞レベルCellular細胞レベル（Cellular）Cellular（細胞レベル）	肝細胞内in the hepatocyte肝細胞内（in the hepatocyte）in the hepatocyte（肝細胞内）の脂肪滴が大きくなり、核を辺縁へ圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）する大滴性脂肪Macrovesicular fat大滴性脂肪（Macrovesicular fat）Macrovesicular fat（大滴性脂肪）化

肉眼での観察順

正常肝より大きく、辺縁が丸みを帯びているかを見る。
表面と切面が均一に黄色く、局所性localized局所性（localized）localized（局所性）病変ではなくびまん性変化であることを確認する。
切面の光沢と脂っぽさ、軟らかさを確認する。
表面が平滑で構築が保たれる脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）と、結節・線維性隔壁fibrous septa線維性隔壁（fibrous septa）fibrous septa（線維性隔壁）・萎縮を示す肝硬変を区別する。

黄色く腫大した肝実質hepatic parenchyma肝実質（hepatic parenchyma）hepatic parenchyma（肝実質）と比較的平滑な表面は、線維化が前景に立つ前のびまん性脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）に合う。

脂肪が蓄積する機序

肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）脂肪量は、脂肪酸の流入・合成と、酸化・超低密度リポ蛋白（very-low-density lipoprotein：VLDL）としての搬出の釣り合いで決まる。

flowchart TD
    A["脂肪酸の肝流入増加<br>肥満・絶食・末梢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipolysis'>脂肪分解</span>"] --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='in the hepatocyte'>肝細胞内</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triglyceride'>中性脂肪</span>が増加"]
    B["脂肪酸合成の増加<br>インスリン抵抗性・過栄養"] --> E
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-oxidation'>β酸化</span>の低下<br>低酸素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitochondrial damage'>ミトコンドリア障害</span>・過剰NADH"] --> E
    D["アポ蛋白合成・VLDL分泌の低下<br>蛋白<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>・毒性傷害"] --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Macrovesicular fat'>大滴性脂肪</span>化"]
    F --> G["原因が除去されれば改善しうる"]
    F --> H["炎症・肝細胞傷害が持続"]
    H --> I["線維化"]
    I --> J["肝硬変"]

主な病因

病因	脂肪化steatosis脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化）への寄与
アルコール	エタノール代謝でNADH/NAD⁺比NADH/NAD+ ratioNADH/NAD⁺比（NADH/NAD+ ratio）NADH/NAD+ ratio（NADH/NAD⁺比）が上昇し、脂肪酸酸化fatty acid oxidation脂肪酸酸化（fatty acid oxidation）fatty acid oxidation（脂肪酸酸化）を抑えて中性脂肪triglyceride中性脂肪（triglyceride）triglyceride（中性脂肪）合成を促進する。アポ蛋白・VLDL代謝障害も加わる
代謝機能障害	肥満、2型糖尿病、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、インスリン抵抗性により脂肪酸流入と肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）合成が増える
絶食・急激な体重減少	末梢脂肪組織から肝臓への遊離脂肪酸free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸）流入が増える
蛋白栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）	アポ蛋白合成が低下し、VLDLとして脂質を搬出できない
低酸素・薬物・毒物	ミトコンドリアでの脂肪酸酸化fatty acid oxidation脂肪酸酸化（fatty acid oxidation）fatty acid oxidation（脂肪酸酸化）や蛋白合成を障害する

⚠️ 飲酒関連肝障害を評価するエタノール量はmgではなくg単位で扱う。飲み方、性別、代謝・遺伝要因、併存肝疾患でもリスクが変わるため、固定した1日量だけで個人の発症を決めない。

現在の病名整理

旧称「非アルコール性脂肪性肝疾患nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)）nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)（非アルコール性脂肪性肝疾患）」は、現在は代謝機能障害関連脂肪性肝疾患metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）を中心とする脂肪性肝疾患（steatotic liver disease：SLD）の枠組みへ移行している。飲酒と代謝異常は排他的ではなく、両者が重なる場合もある。

また、単純性脂肪化steatosis脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化）が全例で一定の順番に「肝炎→肝硬変」と進むわけではない。炎症、肝細胞風船様変性ballooning degeneration風船様変性（ballooning degeneration）ballooning degeneration（風船様変性）、線維化が加わると進展リスクが上がる。アルコール関連肝障害では線維化が中心静脈周囲pericentral (perivenular)中心静脈周囲（pericentral (perivenular)）pericentral (perivenular)（中心静脈周囲）・類洞sinusoids類洞（sinusoids）sinusoids（類洞）周囲から始まり、進行すると線維性隔壁fibrous septa線維性隔壁（fibrous septa）fibrous septa（線維性隔壁）が再生結節regenerative nodule再生結節（regenerative nodule）regenerative nodule（再生結節）を囲む。虚血性傷害や結節の線維性置換も瘢痕形成ECM deposition瘢痕形成（ECM deposition）ECM deposition（瘢痕形成）に加わりうる。一方、初期線維化は原因治療により改善しうるため、「線維化が始まれば完全に不可逆」とは限らない。

肉眼的鑑別

病変	鑑別点
正常肝	赤褐色で、脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）ほど黄色く腫大・軟化しない
うっ血肝	赤褐色と黄褐色が混じるナツメグ状割面を示す
急性肝炎Acute Hepatitis急性肝炎（Acute Hepatitis）Acute Hepatitis（急性肝炎）	色調は一様でなく、充血や胆汁うっ滞を伴いうる。脂っぽい黄色の均一な割面だけではない
肝硬変	表面・切面に再生結節regenerative nodule再生結節（regenerative nodule）regenerative nodule（再生結節）と線維性隔壁fibrous septa線維性隔壁（fibrous septa）fibrous septa（線維性隔壁）を認め、進行例では硬く萎縮する
グリコーゲン蓄積	肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）を示すが、典型的な脂っぽい黄色調とは異なる

まとめ

びまん性脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）は、腫大・黄色・軟らかさ・脂っぽい光沢が肉眼上の鍵である。
肝細胞では大きな脂肪滴が核を辺縁へ圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）する。
アルコールではNADH/NAD⁺比NADH/NAD+ ratioNADH/NAD⁺比（NADH/NAD+ ratio）NADH/NAD+ ratio（NADH/NAD⁺比）の上昇、代謝機能障害ではインスリン抵抗性と脂肪酸流入増加が中心となる。
原因を除けば脂肪化steatosis脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化）は可逆的だが、炎症と線維化が持続すると肝硬変へ進みうる。