Histopathology · H1-025

脾・腎アミロイドーシス（肉眼標本）

Amyloidosis of the spleen and kidneys

描出疾患: アミロイドーシス

🧠 全体像：全身性アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）（systemic amyloidosis）では、ミスフォールドした前駆タンパク質からなるアミロイド線維amyloid fibrilアミロイド線維（amyloid fibril）amyloid fibril（アミロイド線維）が細胞外へ沈着し、腎臓や脾臓を腫大させる。肉眼では「腫大した硬い臓器」「灰白色〜淡黄色」「半透明で蝋様の切面」を手がかりにし、確定にはCongo red染色とアミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）型判定が必要である。

標本の要点

項目	所見
臓器	両側腎臓と脾臓
標本	肉眼標本
腎臓	腫大し、淡色〜灰白色で蝋様の切面を示す。皮質が幅広く見えることがある
脾臓	腫大しうる。沈着分布により白脾髄white pulp白脾髄（white pulp）white pulp（白脾髄）優位または赤脾髄red pulp赤脾髄（red pulp）red pulp（赤脾髄）優位の像をとる
病変の本体	細胞外アミロイド線維amyloid fibrilアミロイド線維（amyloid fibril）amyloid fibril（アミロイド線維）の沈着
確認法	Congo red陽性と交差偏光polarized light偏光（polarized light）polarized light（偏光）下の異常複屈折birefringence複屈折（birefringence）birefringence（複屈折）

アミロイド沈着の流れ

flowchart TD
    A["前駆タンパク質の過剰産生・構造不安定化"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='misfolding'>ミスフォールディング</span>"]
    B --> C["βシートに富む不溶性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amyloid fibril'>アミロイド線維</span>"]
    C --> D["細胞外へ沈着"]
    D --> E["実質を圧迫し、血管・基底膜・間質を障害"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal impairment'>腎機能障害</span>・蛋白尿<br>脾腫などの臓器障害"]

アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）は慢性炎症だけに伴う病気ではない。免疫グロブリン軽鎖light chain, AL免疫グロブリン軽鎖（light chain, AL）light chain, AL（免疫グロブリン軽鎖）由来のAL、血清アミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）A由来のAA、トランスサイレチンtransthyretinトランスサイレチン（transthyretin）transthyretin（トランスサイレチン）由来のATTRなど、複数の前駆タンパク質が同じ線維構造を形成する。

肉眼での観察順

標本に両側腎臓と脾臓が含まれることを確認する。
腎臓の大きさ、被膜面、皮質と髄質の境界、切面の淡色・蝋様光沢を見る。
脾臓の大きさと切面の色調を確認し、半透明な小結節lesser tubercle小結節（lesser tubercle）lesser tubercle（小結節）またはびまん性の蝋様変化がないかを探す。
腫大の程度だけで診断せず、同様の肉眼像を作る他疾患を考える。

腎臓は淡色で腫大し、切面が滑らかで蝋様に見える。脾臓は腎臓より暗い赤褐色であり、肉眼所見だけから白脾髄white pulp白脾髄（white pulp）white pulp（白脾髄）優位の「サゴ脾sago spleenサゴ脾（sago spleen）sago spleen（サゴ脾）」か赤脾髄red pulp赤脾髄（red pulp）red pulp（赤脾髄）優位の「ラード脾」かを断定しない。

臓器ごとの沈着部位

臓器	主な沈着部位site of deposition沈着部位（site of deposition）site of deposition（沈着部位）	帰結
腎臓	糸球体メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）・係蹄壁、細動脈・動脈壁、間質、尿細管基底膜tubular basement membrane (TBM)尿細管基底膜（tubular basement membrane (TBM)）tubular basement membrane (TBM)（尿細管基底膜）	蛋白尿、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）、腎機能低下
脾臓・白脾髄white pulp白脾髄（white pulp）white pulp（白脾髄）優位	リンパ濾胞lymphoid folliclesリンパ濾胞（lymphoid follicles）lymphoid follicles（リンパ濾胞）内に小結節lesser tubercle小結節（lesser tubercle）lesser tubercle（小結節）状沈着	肉眼で半透明の顆粒が散るサゴ脾sago spleenサゴ脾（sago spleen）sago spleen（サゴ脾）
脾臓・赤脾髄red pulp赤脾髄（red pulp）red pulp（赤脾髄）優位	脾洞splenic sinusoids脾洞（splenic sinusoids）splenic sinusoids（脾洞）壁・髄索medullary cords髄索（medullary cords）medullary cords（髄索）へびまん性沈着	蝋様で地図状geographic pattern地図状（geographic pattern）geographic pattern（地図状）のラード脾
血管	中膜・外膜や基底膜周囲	壁肥厚、脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）、血流障害

⚠️ アミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）は原則として細胞外に沈着する。腎では尿細管細胞内ではなく、尿細管基底膜tubular basement membrane (TBM)尿細管基底膜（tubular basement membrane (TBM)）tubular basement membrane (TBM)（尿細管基底膜）や間質に沿って蓄積する。

型の整理

旧来の呼び方	主な型	代表的背景
原発性アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）	AL	形質細胞クローン、形質細胞骨髄腫など
続発性アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）	AA	慢性炎症性疾患、慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）症
遺伝性・加齢関連など	ATTRほか	TTR遺伝子変異、野生型TTR沈着など

「原発性／続発性」は学習上の大枠として有用だが、現在の診療では沈着タンパク質を同定してAL、AA、ATTRなどと分類する。治療が型ごとに異なるため、Congo red陽性だけでAL型と決めてはならない。

特殊染色との対応

腎組織での沈着分布、Congo red染色、偏光polarized light偏光（polarized light）polarized light（偏光）所見は H1-021：腎アミロイドーシスRenal Amyloidosis腎アミロイドーシス（Renal Amyloidosis）Renal Amyloidosis（腎アミロイドーシス）（Congo red染色）で確認する。確定後は免疫染色・免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）や質量分析mass spectrometry質量分析（mass spectrometry）mass spectrometry（質量分析）によるアミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）型判定を行う。

鑑別

病変	鑑別点
糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）	腎腫大を示しうるが、Congo red陰性で、結節性糸球体硬化nodular glomerulosclerosis結節性糸球体硬化（nodular glomerulosclerosis）nodular glomerulosclerosis（結節性糸球体硬化）などが主体
腎硬化症nephrosclerosis腎硬化症（nephrosclerosis）nephrosclerosis（腎硬化症）	進行例では腎萎縮renal atrophy腎萎縮（renal atrophy）renal atrophy（腎萎縮）と表面顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）変化が目立つ
白血病・リンパ腫浸潤	腎・脾腫を示しうるが、腫瘍細胞浸潤が主体で蝋様の無構造沈着とは異なる
脾うっ血	暗赤色で血液に富み、門脈圧亢進などの背景を伴う
硝子化hyalinization硝子化（hyalinization）hyalinization（硝子化）・線維化	HEで均質に見えてもCongo redの特徴的な異常複屈折birefringence複屈折（birefringence）birefringence（複屈折）を示さない

まとめ

腎・脾アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）では、細胞外アミロイド沈着amyloid depositionアミロイド沈着（amyloid deposition）amyloid deposition（アミロイド沈着）により臓器が腫大し、淡色・灰白色で蝋様となる。
腎では糸球体、血管、間質、尿細管基底膜tubular basement membrane (TBM)尿細管基底膜（tubular basement membrane (TBM)）tubular basement membrane (TBM)（尿細管基底膜）に、脾では白脾髄white pulp白脾髄（white pulp）white pulp（白脾髄）または赤脾髄red pulp赤脾髄（red pulp）red pulp（赤脾髄）に沈着する。
アミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）は尿細管細胞内ではなく、原則として細胞外へ沈着する。
肉眼像だけでは確定できず、Congo red染色とアミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）型判定が必要である。