Histopathology · H1-026

心筋肥大と慢性虚血性心疾患（HE染色）

Myocardial hypertrophy and chronic ischemic heart disease

描出疾患: 慢性冠症候群（安定狭心症）

🧠 全体像：慢性虚血性心疾患chronic ischemic heart disease, CIHD慢性虚血性心疾患（chronic ischemic heart disease, CIHD）chronic ischemic heart disease, CIHD（慢性虚血性心疾患）の心筋では、過去の虚血性壊死ischemic necrosis虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死）を置き換える淡い線維性瘢痕fibrous scar (fibrotic scar)線維性瘢痕（fibrous scar (fibrotic scar)）fibrous scar (fibrotic scar)（線維性瘢痕）と、その周囲で負荷を担う肥大心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）を読む。高倍率では大型で箱型の核をもつ心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）、褐色のリポフスチンlipofuscinリポフスチン（lipofuscin）lipofuscin（リポフスチン）、小細動脈の硝子様壁肥厚を区別する。

標本の要点

項目	所見
臓器	心筋
染色	ヘマトキシリンhematoxylinヘマトキシリン（hematoxylin）hematoxylin（ヘマトキシリン）・エオジンeosinエオジン（eosin）eosin（エオジン）染色（hematoxylin and eosin stain：HE）
主病変main lesion主病変（main lesion）main lesion（主病変）	心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）肥大と慢性虚血後の置換性線維化
心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）	横径増大、好酸性細胞acidophil好酸性細胞（acidophil）acidophil（好酸性細胞）質、大型で箱型の核
瘢痕	心筋束fascicle筋束（fascicle）fascicle（筋束）を置き換える淡い膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）性組織
色素	核周囲に黄褐色顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）のリポフスチンlipofuscinリポフスチン（lipofuscin）lipofuscin（リポフスチン）
血管	小動脈・細動脈壁の均質な硝子様肥厚と内腔狭窄luminal narrowing内腔狭窄（luminal narrowing）luminal narrowing（内腔狭窄）

病変が組み合わさる機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary blood flow'>冠血流</span>不足・反復虚血"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomyocyte injury'>心筋細胞傷害</span>・壊死"]
    B --> C["壊死心筋を置換する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous scar (fibrotic scar)'>線維性瘢痕</span>"]
    C --> D["残存心筋への力学的負荷が増加"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomyocyte (cardiac myocyte)'>心筋細胞</span>が肥大"]
    A --> F["反復する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>・細胞内成分の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='turnover'>代謝回転</span>"]
    F --> G["核周囲に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipofuscin'>リポフスチン</span>が蓄積"]

心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）は分裂による細胞数増加が乏しいため、負荷に対して主に細胞サイズを増やす肥大で適応する。ただし、心筋肥大myocardial hypertrophy心筋肥大（myocardial hypertrophy）myocardial hypertrophy（心筋肥大）は慢性虚血性心疾患chronic ischemic heart disease慢性虚血性心疾患（chronic ischemic heart disease）chronic ischemic heart disease（慢性虚血性心疾患）に特異的ではなく、高血圧や弁膜症などの圧・容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）でも生じる。

観察の順序

低倍率

心筋全体の染色性と構築を見て、淡く均質な線維性領域を探す。
瘢痕が過去の壊死心筋を置き換え、残存心筋束fascicle筋束（fascicle）fascicle（筋束）を分断していることを確認する。
瘢痕周囲の心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）が太く見えるかを正常に近い部位と比較する。
小血管の分布と壁肥厚を確認する。

高倍率

所見	読み方
肥大心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）	細胞横径が増し、好酸性の細胞質と大型・過染性で箱型の核を示す
線維性瘢痕fibrous scar (fibrotic scar)線維性瘢痕（fibrous scar (fibrotic scar)）fibrous scar (fibrotic scar)（線維性瘢痕）	心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）が失われ、淡い膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）と線維芽細胞が主体となる
硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化）	小細動脈壁が均質・好酸性に肥厚し、内腔が狭くなる
リポフスチンlipofuscinリポフスチン（lipofuscin）lipofuscin（リポフスチン）	心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）の核近傍にある微細な黄褐色顆粒
残存心筋	瘢痕内または周囲に島状に残り、肥大して負荷を担う

リポフスチンの意味

リポフスチンlipofuscinリポフスチン（lipofuscin）lipofuscin（リポフスチン）は、膜脂質などの酸化とオートファジー後に残る消化困難な残余小体residual body残余小体（residual body）residual body（残余小体）で、「消耗wasting; depletion消耗（wasting; depletion）wasting; depletion（消耗）性色素」とも呼ばれる。加齢や慢性細胞ストレスで増えるが、過去の単一のフリーラジカルfree radicalsフリーラジカル（free radicals）free radicals（フリーラジカル）傷害を特定する所見ではない。

💡 褐色顆粒を見たら、位置と鉄染色を意識する。リポフスチンlipofuscinリポフスチン（lipofuscin）lipofuscin（リポフスチン）は核周囲に細顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）に分布するのに対し、ヘモジデリンhemosiderinヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン）は鉄を含みPrussian blue染色で陽性となる。

血管病変の区別

病変	主な血管	病理像
冠動脈粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）症	心外膜側epicardial side心外膜側（epicardial side）epicardial side（心外膜側）の中〜大型冠動脈	内膜に脂質壊死性核心と線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）をもつ粥腫
硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化）	心筋内の小動脈・細動脈	壁全体の均質な硝子様肥厚と内腔狭窄luminal narrowing内腔狭窄（luminal narrowing）luminal narrowing（内腔狭窄）

⚠️ 冠動脈粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）症と硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化）は同じ病変ではない。後者は高血圧、糖尿病、加齢などに関連する小血管病small vessel disease小血管病（small vessel disease）small vessel disease（小血管病）変である。

鑑別

病変	鑑別点
高血圧性心疾患hypertensive heart disease高血圧性心疾患（hypertensive heart disease）hypertensive heart disease（高血圧性心疾患）	びまん性の左室肥大left ventricular hypertrophy左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大）と間質線維化interstitial fibrosis間質線維化（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質線維化）が中心で、虚血後の局在性置換瘢痕とは分布が異なる
肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy, HCM肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症）	心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）肥大に加えて錯綜配列と小血管変化を示し、臨床・遺伝学的背景が異なる
急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）	凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）、好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）など急性期の時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）変化が前景に立つ
心筋アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）	心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）間の無構造好酸性沈着が主体で、Congo red陽性となる
心筋炎後瘢痕	炎症細胞浸潤inflammatory cell infiltration炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration）inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤）の残存や分布が手がかりになるが、終末像では臨床情報が必要

まとめ

CIHD標本では、過去の壊死を置き換える淡い瘢痕と肥大した残存心筋を組み合わせて読む。
心筋肥大myocardial hypertrophy心筋肥大（myocardial hypertrophy）myocardial hypertrophy（心筋肥大）は細胞数ではなく細胞サイズの増加で、大型の箱型核を伴う。
リポフスチンlipofuscinリポフスチン（lipofuscin）lipofuscin（リポフスチン）は慢性代謝回転turnover代謝回転（turnover）turnover（代謝回転）・酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）の残余色素で、単一の既往傷害に特異的ではない。
小細動脈の硝子様肥厚を、大・中型冠動脈の粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）と混同しない。