Histopathology · H1-028
副腎皮質過形成（HE染色）
Hyperplasia of the adrenal gland
🧠 全体像：副腎皮質過形成adrenal cortical hyperplasia副腎皮質過形成（adrenal cortical hyperplasia）adrenal cortical hyperplasia（副腎皮質過形成）は、皮質細胞数が増えて皮質がびまん性または結節性に厚くなる病変である。束状帯zona fasciculata束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯）と網状帯zona reticularis網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯）の過形成が強調される場合は、ACTHによる栄養刺激を受ける皮質内層inner layer内層（inner layer）inner layer（内層）の拡大として読む。
標本の要点
| 項目 | 所見 |
|---|---|
| 臓器 | 副腎 |
| 染色 | ヘマトキシリンhematoxylinヘマトキシリン（hematoxylin）hematoxylin（ヘマトキシリン）・エオジンeosinエオジン（eosin）eosin（エオジン）染色（hematoxylin and eosin stain：HE） |
| 主病変main lesion主病変（main lesion）main lesion（主病変） | 副腎皮質の過形成 |
| 強調される層 | 束状帯zona fasciculata束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯）と網状帯zona reticularis網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯） |
| 低倍率 | 皮質の厚み増加。びまん性または結節状の拡大を評価する |
| 高倍率 | 束状帯zona fasciculata束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯）の淡明細胞clear cell (as in clear cell carcinoma)淡明細胞（clear cell (as in clear cell carcinoma)）clear cell (as in clear cell carcinoma)（淡明細胞）と網状帯zona reticularis網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯）の小型好酸性細胞acidophil好酸性細胞（acidophil）acidophil（好酸性細胞）の増加 |
| 臨床的意義 | 原因によりコルチゾール、アンドロゲン、アルドステロンなどの過剰と関連しうる |
正常副腎の層構造
正常副腎は被膜、皮質3層、髄質からなり、各層とホルモンは次のように対応する。
| 部位 | 主な産物 | 主な調節 | 組織学的特徴 |
|---|---|---|---|
| 球状帯zona glomerulosa球状帯（zona glomerulosa）zona glomerulosa（球状帯） | アルドステロン | レニン・アンジオテンシン系Local RASアンジオテンシン系（Local RAS）Local RAS（アンジオテンシン系）、血清K⁺ | 被膜直下の小細胞が球状spherical球状（spherical）spherical（球状）・弓状に配列 |
| 束状帯zona fasciculata束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯） | コルチゾール | ACTH | 脂質を多く含む淡明な細胞が直線状の索を作る |
| 網状帯zona reticularis網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯） | 副腎アンドロゲン | ACTHなど | 小型で好酸性の細胞が網状に配列し、リポフスチンlipofuscinリポフスチン（lipofuscin）lipofuscin（リポフスチン）を含みうる |
| 髄質 | カテコールアミン | 交感神経節前線維preganglionic sympathetic fiber交感神経節前線維（preganglionic sympathetic fiber）preganglionic sympathetic fiber（交感神経節前線維） | クロム親和性細胞chromaffin cellsクロム親和性細胞（chromaffin cells）chromaffin cells（クロム親和性細胞）が血管周囲に配列 |
💡 外から「塩・糖・性」と覚える。 球状帯zona glomerulosa球状帯（zona glomerulosa）zona glomerulosa（球状帯）＝鉱質コルチコイドmineralocorticoid鉱質コルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（鉱質コルチコイド）、束状帯zona fasciculata束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯）＝糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）、網状帯zona reticularis網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯）＝副腎アンドロゲンであり、カテコールアミンは皮質ではなく髄質から分泌される。
過形成の機序
flowchart TD
A["視床下部CRH"] --> B["下垂体ACTH"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zona fasciculata'>束状帯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zona reticularis'>網状帯</span>への栄養刺激"]
C --> D["細胞数増加<br>びまん性または結節性皮質過形成"]
D --> E["コルチゾール・副腎アンドロゲン産生"]
E --> F["コルチゾールがCRH・ACTHを負にフィードバック"]
G["先天性ステロイド合成障害など<br>コルチゾール低下"] --> H["負のフィードバックが弱まる"]
H --> B
I["下垂体性・異所性ACTH過剰"] --> B
J["原発性両側結節性過形成"] --> K["ACTH非依存性のコルチゾール自律産生"]
K --> L["ACTHは抑制されうる"]負のフィードバックが低下する先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）などではACTHが上昇し、両側副腎の束状帯zona fasciculata束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯）・網状帯zona reticularis網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯）を刺激する。下垂体性または異所性ACTH過剰でも同じ2層が栄養刺激を受ける。一方、ACTH非依存性の原発性両側結節性副腎過形成では副腎側の自律性autonomic自律性（autonomic）autonomic（自律性）が中心で、コルチゾール過剰によりACTHはむしろ抑制されうる。したがって、すべての過形成を「負のフィードバック障害」だけで説明することはできない。
球状帯zona glomerulosa球状帯（zona glomerulosa）zona glomerulosa（球状帯）はACTHではなく、主にレニン・アンジオテンシン系Local RASアンジオテンシン系（Local RAS）Local RAS（アンジオテンシン系）と血清K⁺で調節される。また、両側性アルドステロン産生過形成は主に球状帯zona glomerulosa球状帯（zona glomerulosa）zona glomerulosa（球状帯）系の病変で、原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）が成立した後のレニン・アンジオテンシン系Local RASアンジオテンシン系（Local RAS）Local RAS（アンジオテンシン系）は抑制される。ホルモン性hormonalホルモン性（hormonal）hormonal（ホルモン性）高血圧では、コルチゾール過剰またはアルドステロン過剰など、どの機能系functional systems機能系（functional systems）functional systems（機能系）が関与するかを分けて考える。
観察の順序
低倍率
- 被膜、皮質、髄質を同定し、標本の向きを決める。
- 皮質全体の厚さと、髄質に対する比率を見る。
- 拡大がびまん性か、複数の結節を作るかを確認する。
- 球状帯zona glomerulosa球状帯（zona glomerulosa）zona glomerulosa（球状帯）、束状帯zona fasciculata束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯）、網状帯zona reticularis網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯）の層構造が保たれるか、圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）・混在するかを評価する。
- 単一の被膜性腫瘤や壊死・出血の有無を探す。
高倍率
| 観察部位 | 読み方 |
|---|---|
| 束状帯zona fasciculata束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯） | 脂質が溶出して明るく見える多角形細胞が索状serpentine索状（serpentine）serpentine（索状）に増加する |
| 網状帯zona reticularis網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯） | 束状帯zona fasciculata束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯）より小型で好酸性の細胞が網状に増加する |
| 核 | 均一性、異型、核分裂像mitotic figures核分裂像（mitotic figures）mitotic figures（核分裂像）を確認する。単純過形成では高度異型severe atypia高度異型（severe atypia）severe atypia（高度異型）は通常目立たない |
| 血管 | 皮質の洞様毛細血管sinusoidal capillary (sinusoid)洞様毛細血管（sinusoidal capillary (sinusoid)）sinusoidal capillary (sinusoid)（洞様毛細血管）と中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）を目印に層を読む |
| 結節 | 周囲皮質との境界、被膜の有無、内部の淡明細胞clear cell (as in clear cell carcinoma)淡明細胞（clear cell (as in clear cell carcinoma)）clear cell (as in clear cell carcinoma)（淡明細胞）・好酸性細胞acidophil好酸性細胞（acidophil）acidophil（好酸性細胞）の構成を確認する |
臨床との対応
組織像だけで機能性を決定することはできない。ACTH、コルチゾール、アルドステロン、レニン、副腎アンドロゲンなどの検査と、両側性・片側性を含む画像所見を組み合わせる。
| 機能系functional systems機能系（functional systems）functional systems（機能系） | 起こりうる病態 |
|---|---|
| ACTH依存性皮質過形成 | 下垂体性または異所性ACTH過剰、先天性ステロイド合成障害 |
| コルチゾール自律産生性結節性過形成 | ACTH非依存性Cushing症候群 |
| 両側性アルドステロン産生過形成 | 原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）、高血圧、低K血症 |
| 非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）過形成・結節 | 偶発的に認められ、内分泌学的評価で機能性を除外する |
鑑別
| 病変 | 鑑別点 |
|---|---|
| 正常副腎 | 皮質3層の厚さと比率が保たれ、びまん性・結節性拡大がない |
| 副腎皮質腺腫adrenocortical adenoma副腎皮質腺腫（adrenocortical adenoma）adrenocortical adenoma（副腎皮質腺腫） | 通常は単一の境界明瞭な腫瘤で、周囲皮質を圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）する |
| 副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC)副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌） | 大型・浸潤性腫瘤、壊死・出血、核異型、異常核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）などを評価する |
| 副腎髄質過形成 | 髄質が拡大し、クロム親和性細胞chromaffin cellsクロム親和性細胞（chromaffin cells）chromaffin cells（クロム親和性細胞）が増える。皮質過形成とは部位が異なる |
| 転移性腫瘍Metastatic Tumors転移性腫瘍（Metastatic Tumors）Metastatic Tumors（転移性腫瘍） | 本来の層構造を破壊する異型細胞aberrant cell type異型細胞（aberrant cell type）aberrant cell type（異型細胞）巣を形成し、原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の情報が必要 |
まとめ
- 副腎皮質過形成は、細胞数増加による皮質のびまん性または結節性拡大である。
- ACTH応答性の束状帯zona fasciculata束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯）と網状帯zona reticularis網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯）では、細胞数増加による層の拡大を観察する。
- 球状帯zona glomerulosa球状帯（zona glomerulosa）zona glomerulosa（球状帯）＝アルドステロン、束状帯zona fasciculata束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯）＝コルチゾール、網状帯zona reticularis網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯）＝アンドロゲン、髄質＝カテコールアミンと対応させる。
- 負のフィードバック低下は重要な機序だが、ACTH非依存性過形成もあり、組織像だけで原因や機能性を断定しない。