Histopathology · H2-094B

子宮内膜癌の臨床病理学的二経路モデル

SPECIMEN - Endometrial carcinoma

描出疾患: 子宮体癌

🧠 全体像：子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）の肉眼標本と組織型の関係は、古典的には「エストロゲン過剰に関連するI型（類内膜型Endometrioid類内膜型（Endometrioid）Endometrioid（類内膜型））」と「エストロゲン非依存性のII型（漿液型）」という二経路モデル（Bokhman分類）で教えられてきた。現行の分子分類（POLE変異型POLE-mutated (POLEmut) subtypePOLE変異型（POLE-mutated (POLEmut) subtype）POLE-mutated (POLEmut) subtype（POLE変異型）・MMR欠損型・NSMP・p53異常型p53-abnormal (p53abn) subtypep53異常型（p53-abnormal (p53abn) subtype）p53-abnormal (p53abn) subtype（p53異常型））はこの二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）を包含しつつ更新するものであり、両者は対立opposition対立（opposition）opposition（対立）するのではなく補完的に理解する。

二経路モデル

flowchart TD
    A["持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unopposed estrogen stimulation'>拮抗されないエストロゲン刺激</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrial hyperplasia'>子宮内膜増殖症</span>（異型なし・異型あり）を経由"]
    B --> C["PTEN遺伝子異常"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrioid carcinoma'>類内膜癌</span>（旧I型）"]
    E["萎縮内膜・内膜ポリープを背景"] --> F["エストロゲン過剰と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indifference'>無関係</span>"]
    F --> G["TP53遺伝子異常"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serous carcinoma'>漿液性癌</span>（旧II型）"]

項目	類内膜型Endometrioid類内膜型（Endometrioid）Endometrioid（類内膜型）（旧I型）	漿液型（旧II型）
好発年齢	中年女性	高齢女性
背景	肥満、排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）、長期エストロゲン単独曝露、エストロゲン産生卵巣腫瘍ovarian tumor卵巣腫瘍（ovarian tumor）ovarian tumor（卵巣腫瘍）	エストロゲン過剰と関連しない。萎縮内膜や内膜ポリープを背景とすることがある
主な遺伝子異常	PTEN（腫瘍抑制遺伝子tumor suppressor genes腫瘍抑制遺伝子（tumor suppressor genes）tumor suppressor genes（腫瘍抑制遺伝子））	TP53
組織像	正常子宮内膜腺endometrial gland子宮内膜腺（endometrial gland）endometrial gland（子宮内膜腺）に類似した腺管形成	高度核異型を伴う乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）・腺管状tubular管状（tubular）tubular（管状）・充実性solid充実性（solid）solid（充実性）増殖
一般的な悪性度	低〜中悪性度が多い	高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）

⚠️ この二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）は概念整理には有用だが、個々の腫瘍の予後・治療を十分には説明しない。現行のPOLE変異型POLE-mutated (POLEmut) subtypePOLE変異型（POLE-mutated (POLEmut) subtype）POLE-mutated (POLEmut) subtype（POLE変異型）・ミスマッチ修復欠損型mismatch repair-deficient (MMRd)ミスマッチ修復欠損型（mismatch repair-deficient (MMRd)）mismatch repair-deficient (MMRd)（ミスマッチ修復欠損型）・特異的分子プロファイルなしno specific molecular profile (NSMP)特異的分子プロファイルなし（no specific molecular profile (NSMP)）no specific molecular profile (NSMP)（特異的分子プロファイルなし）（NSMP）・p53異常型p53-abnormal (p53abn) subtypep53異常型（p53-abnormal (p53abn) subtype）p53-abnormal (p53abn) subtype（p53異常型）という4分子群による分類、および肉眼評価の実際の項目は子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）（肉眼標本）に整理している。

臨床経過と標本所見の対応

子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）の最も早期の臨床徴候は、帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）増加（leucorrhea、白色〜黄色のおりもの）と不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）であり、これは腫瘍表面の脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）・潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）・びらんを反映する。進行すると子宮は肉眼的に腫大し、周囲組織へ固着fixation固着（fixation）fixation（固着）することがある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukorrhea'>帯下</span>増加・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal genital bleeding'>不正性器出血</span>"] --> B["腫瘍表面の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor weakness'>脆弱化</span>・びらん・潰瘍"]
    B --> C["ポリープ状・出血性・壊死性腫瘤として肉眼観察"]
    C --> D["筋層浸潤の有無・深さを評価"]
    D --> E{"子宮内に限局するか"}
    E -->|"限局（低悪性度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrioid carcinoma'>類内膜癌</span>に多い）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hysterectomy'>子宮全摘</span>で十分なことが多い（予後良好）"]
    E -->|"子宮外進展あり"| G["化学療法・放射線療法を追加（予後不良）"]

低悪性度の類内膜癌endometrioid carcinoma類内膜癌（endometrioid carcinoma）endometrioid carcinoma（類内膜癌）は子宮内に限局する傾向があり手術単独で治療が完結することが多いが、これは組織型そのものではなく病期・脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）・分子群によって左右される点に注意する。子宮外進展や遠隔転移を伴う症例では化学療法・放射線療法を組み合わせる。

まとめ

旧来のI型（類内膜・PTEN・エストロゲン関連）／II型（漿液・TP53・エストロゲン非関連）の二経路モデルは、分子分類を理解する土台として今も有用である。
現行の4分子群分類（POLE・MMRd・NSMP・p53abn）による更新は子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）（肉眼標本）を参照する。
帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）増加と不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）は腫瘍の表面びらん・潰瘍を反映する早期徴候である。
子宮内限局例は手術単独で予後良好となりやすいが、子宮外進展例は集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療を要する。