Histopathology · H2-134

頭蓋内出血の分類と橋出血

Hemorrhagia pontis

描出疾患: 脳内出血（非外傷性）

🧠 全体像：頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）は出血する腔（脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内・くも膜下・硬膜下・硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外））によって血管の種類、機序、臨床経過が大きく異なるが、高血圧・血管破裂・外傷という共通の危険因子を軸に整理できる。橋出血hemorrhagia pontis橋出血（hemorrhagia pontis）hemorrhagia pontis（橋出血）自体の脳幹症候・機序の詳細は橋出血（H2-120B）にまとめてあるため、本ノートはくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）・硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）を含めた頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）全体の分類総論common features総論（common features）common features（総論）として使う。

3つの出血腔と共通の危険因子

型	出血腔	主な血管・機序
脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内出血（apoplexia、橋出血を含む）	脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内（橋・大脳基底核・視床など）	高血圧による穿通枝perforating artery (perforator branch)穿通枝（perforating artery (perforator branch)）perforating artery (perforator branch)（穿通枝）のCharcot-Bouchard微小動脈瘤microaneurysm微小動脈瘤（microaneurysm）microaneurysm（微小動脈瘤）・硝子様動脈硬化の破裂
くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）	くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）	Willis動脈輪circle of WillisWillis動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（Willis動脈輪）の嚢状saccular嚢状（saccular）saccular（嚢状）（ベリー）動脈瘤の非外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）破裂
硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）	硬膜とくも膜の間	架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）の断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）

高血圧、血管そのものの脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）、外傷という3つの要因が、どの型が生じるかを分ける。脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内出血の機序と橋に特徴的な症候は橋出血（H2-120B）を参照する。

くも膜下出血：嚢状動脈瘤の破裂

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circle of Willis'>Willis動脈輪</span>の分岐部に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saccular'>嚢状</span>（ベリー）動脈瘤"] --> B["非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>に破裂"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial'>動脈性</span>のジェット状出血"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span>への急速な血液流入"]
    D --> E["急激な頭蓋内圧上昇"]
    E --> F["突然の激烈な頭痛（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='worst headache of my life'>人生最悪の頭痛</span>）"]

嚢状動脈瘤saccular aneurysm嚢状動脈瘤（saccular aneurysm）saccular aneurysm（嚢状動脈瘤）は「いつ破裂するか分からない時限爆弾（ticking time bomb）」に例えられ、高血圧の頻度が上昇し始める40〜50歳代で発症例が増える。診断・治療・予後の詳細は自発性spontaneous自発性（spontaneous）spontaneous（自発性）くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）の診断・治療・予後を参照する。

硬膜下血腫：急性と慢性の違い

架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）は硬膜静脈洞dural venous sinuses硬膜静脈洞（dural venous sinuses）dural venous sinuses（硬膜静脈洞）へ注ぐ橋渡しの静脈で、脳の急激な移動（加速・減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速））によって断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）しやすい。高齢者では脳萎縮cerebral atrophy脳萎縮（cerebral atrophy）cerebral atrophy（脳萎縮）により架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）が引き伸ばされ、わずかな外力でも断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）しやすくなる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bridging veins'>架橋静脈</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>"] --> B{"急性か慢性か"}
    B -->|"急性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='road traffic injury'>交通外傷</span>など強い単<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supination'>回外</span>力"| C["急速な血腫拡大"]
    B -->|"慢性：反復する軽微な外力（例：ボクシング）"| D["少量の出血を繰り返す"]
    D --> E["血腫が器質化し線維性膜を形成"]
    E --> F["線維性組織が髄膜周囲に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)'>集簇</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slowly progressive'>緩徐進行性</span>の神経症候"]

急性硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）は重い脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）を伴いやすく、慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoma慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma）chronic subdural hematoma（慢性硬膜下血腫）は頭痛・認知/人格変化・歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）として緩徐に進行する。画像所見・手術適応の閾値は外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・硬膜下・脳内血腫intracerebral hematoma脳内血腫（intracerebral hematoma）intracerebral hematoma（脳内血腫）にまとめてある。

まとめ

頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）は出血腔（脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内・くも膜下・硬膜下・硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外））で血管・機序・臨床経過が異なり、高血圧・血管脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）・外傷が共通の危険因子である。
くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）はWillis動脈輪circle of WillisWillis動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（Willis動脈輪）の嚢状動脈瘤saccular aneurysm嚢状動脈瘤（saccular aneurysm）saccular aneurysm（嚢状動脈瘤）破裂による突然の激烈な頭痛が特徴で、40〜50歳代に多い。
硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）は架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）の断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）により生じ、急性は強い単回外supination回外（supination）supination（回外）力、慢性は反復する軽微な外力と血腫の線維化が背景となる。
橋出血に特徴的な脳幹症候（急速な昏睡・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・四肢麻痺quadriplegia四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺））は橋出血（H2-120B）、硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）は硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）（H2-135）を参照する。