Neurology · G1-20
自発性くも膜下出血の診断・治療・予後
G1-20: Diagnosis, treatment and prognosis of spontaneous subarachnoid hemorrhage
- 前提：病態
- 頭蓋内出血
- 前提：正常
- 中枢神経・神経解剖：血液供給
- 疾患
- くも膜下出血
- 検査値
- 髄液検査
- スコア
- Fisher分類Hunt and Hess分類WFNS分類
🧠 全体像：雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）はくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）を除外するまで救急である。出血確認、動脈瘤の早期閉鎖、ニモジピンnimodipineニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン）、遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）と水頭症の監視が治療の柱となる。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thunderclap headache'>雷鳴頭痛</span>・意識障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unenhanced imaging'>非造影</span>頭部CT"]
B --> C["SAHを確認：CTAで原因検索"]
C --> D["コイル塞栓または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Clipping'>クリッピング</span>で早期閉鎖"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nimodipine'>ニモジピン</span>・神経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>"]
E --> F["再出血・水頭症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed cerebral ischemia'>遅発性脳虚血</span>を監視"]- CTが陰性でも臨床的疑いが残れば、発症時刻・CT品質を考慮してCTAや髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）を選ぶ。
- 動脈瘤はコイル塞栓術coil embolizationコイル塞栓術（coil embolization）coil embolization（コイル塞栓術）またはクリッピングClippingクリッピング（Clipping）Clipping（クリッピング）で閉鎖する。選択は形態・部位・患者背景で決める。
- ニモジピンnimodipineニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン）は遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）リスク低減に用いる。資料のTriple-H療法triple-H therapyTriple-H療法（triple-H therapy）triple-H therapy（Triple-H療法）（予防的高容量high volume (hypervolemic)高容量（high volume (hypervolemic)）high volume (hypervolemic)（高容量）・血液希釈hemodilution血液希釈（hemodilution）hemodilution（血液希釈））は現行標準ではなく、等容量euvolemia等容量（euvolemia）euvolemia（等容量）維持を基本とする。
診断から原因閉鎖まで
| 段階 | 行うこと |
|---|---|
| 症候の把握grasp把握（grasp）grasp（把握） | 雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）、嘔吐、意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、視覚症状、新規発作を緊急所見として扱う |
| 出血の確認 | 非造影CTnon-contrast CT非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT）をまず行う。CTが陰性でも疑いが残る場合は発症からの時間と検査条件を踏まえ、髄液中の血液・キサントクロミーxanthochromiaキサントクロミー（xanthochromia）xanthochromia（キサントクロミー）を含め追加評価する |
| 出血源の検索 | CTAまたはMRAで動脈瘤／AVMを探す。不明確ならDSAで詳細に評価し、治療計画にも用いる |
| 重症度評価 | Hunt–Hess分類は臨床症候をI〜V、Fisher分類Fisher scaleFisher分類（Fisher scale）Fisher scale（Fisher分類）はCT上の血液量を示す。どちらも単独で予後を決めるものではない |
初期治療の優先順位
- 気道・換気・循環を安定化し、鎮痛、制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐）、興奮の制御と神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）反復診察を行う。
- 動脈瘤閉鎖前は再出血を避けつつ脳灌流cerebral perfusion脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流）を保つよう血圧を個別に管理し、コイル塞栓術coil embolizationコイル塞栓術（coil embolization）coil embolization（コイル塞栓術）またはクリッピングClippingクリッピング（Clipping）Clipping（クリッピング）を早期に行う。
- ニモジピンnimodipineニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン）を用い、等容量euvolemia等容量（euvolemia）euvolemia（等容量）を保つ。遅発性神経悪化では血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）だけでなく、低酸素、感染、水頭症、再出血、代謝異常も再評価する。
- 急性水頭症acute hydrocephalus急性水頭症（acute hydrocephalus）acute hydrocephalus（急性水頭症）は外部脳室ドレーンexternal ventricular drain外部脳室ドレーン（external ventricular drain）external ventricular drain（外部脳室ドレーン）を、頭蓋内圧亢進は頭位・鎮静・浸透圧療法osmotic therapy浸透圧療法（osmotic therapy）osmotic therapy（浸透圧療法）等を病態に応じて用いる。
重症度・合併症・予後
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| Hunt–Hess分類 | 臨床的重症度をI（軽い頭痛）〜V（昏睡）で表す歴史的尺度 |
| Fisher分類Fisher scaleFisher分類（Fisher scale）Fisher scale（Fisher分類） | 初回CT上の血液量から血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）リスクをみる歴史的尺度 |
| 再出血 | 動脈瘤が閉鎖されるまで特に早期に危険。血圧・鎮痛・早期閉鎖を含む集中管理が必要 |
| 水頭症 | 血液で髄液循環が閉塞し、必要なら外部脳室ドレーンexternal ventricular drain外部脳室ドレーン（external ventricular drain）external ventricular drain（外部脳室ドレーン）、慢性例ではシャントを考慮 |
| 遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血） | 神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）悪化を反復診察・必要時TCD等で監視し、等容量euvolemia等容量（euvolemia）euvolemia（等容量）と個別化された救済治療salvage therapy (rescue treatment)救済治療（salvage therapy (rescue treatment)）salvage therapy (rescue treatment)（救済治療）を行う |
生存者survivor生存者（survivor）survivor（生存者）には記憶・注意の障害、身体障害、不安・抑うつが残りうる。年齢、初期意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）、出血量、再出血・水頭症・遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）が予後を左右する。
初期管理の内訳
- ABCを安定化し、意識低下・換気不全では気道保護を行う。
- 疼痛、嘔吐、興奮を治療し、脳灌流cerebral perfusion脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流）を損なわない範囲で血圧を管理する。
- 発作は治療する。全例への長期予防的抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）は利益と副作用を個別に比較する。
- 頭蓋内圧亢進では頭位、鎮静、浸透圧療法osmotic therapy浸透圧療法（osmotic therapy）osmotic therapy（浸透圧療法）、髄液ドレナージCSF drainage髄液ドレナージ（CSF drainage）CSF drainage（髄液ドレナージ）を病態に応じて用いる。
- コイル塞栓術coil embolizationコイル塞栓術（coil embolization）coil embolization（コイル塞栓術）は低侵襲で、クリッピングClippingクリッピング（Clipping）Clipping（クリッピング）は解剖学的に適した動脈瘤で確実な閉鎖を得る選択肢となる。
まとめ
- 雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、嘔吐、意識低下を見たらSAHを迅速に検索する。
- 予後は初期重症度、再出血、遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）、水頭症に左右される。