頭蓋内出血

🧠 全体像：4つの頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）は「どの血管が」「どの腔に」出血するかで見分けられる——実質内（Charcot-Bouchard動脈瘤、高血圧）、くも膜下（ベリー動脈瘤Berry aneurysmベリー動脈瘤（Berry aneurysm）Berry aneurysm（ベリー動脈瘤）破裂）、硬膜下（架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）、三日月状crescent-shaped三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状））、硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）（中硬膜動脈middle meningeal artery中硬膜動脈（middle meningeal artery）middle meningeal artery（中硬膜動脈）、両凸レンズ状biconvex lentiform両凸レンズ状（biconvex lentiform）biconvex lentiform（両凸レンズ状）で意識清明期lucid interval意識清明期（lucid interval）lucid interval（意識清明期）を来す）。CT像の形と縫合を越えるかどうかが鑑別の決め手になる。

概要

• 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）は頭蓋内の様々な部位に起こり、各々に特有の原因がある。
• 一般的原因：
  • 高血圧やその他の圧の変化。
  • 血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）（破裂）。
  • 外傷（硬膜下＋硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）出血のみ）。

脳出血（脳実質内出血）

定義

• 高血圧に関連した脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内への出血。
• BP > 200 mmHg ＝ 血管破裂のリスク。

部位

• 脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内血管：大脳基底核（被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）が第1位）、視床、橋、小脳。

発生機序

• 高血圧が小穿通枝perforating artery (perforator branch)穿通枝（perforating artery (perforator branch)）perforating artery (perforator branch)（穿通枝）血管に小動脈瘤を作る ＝ Charcot-Bouchard動脈瘤。
• 硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化） → 血管壁へのタンパク沈着 → 脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化） → 破裂。

結果

• 出血 → ICP上昇 → 脳幹圧迫brainstem compression脳幹圧迫（brainstem compression）brainstem compression（脳幹圧迫） → 扁桃ヘルニアtonsillar herniation扁桃ヘルニア（tonsillar herniation）tonsillar herniation（扁桃ヘルニア） → 呼吸・心血管不全 → 死。

くも膜下出血（Hematoma Subarachnoideale）

定義

• くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）への出血。
• 脳動脈の嚢状saccular嚢状（saccular）saccular（嚢状）（ベリー）動脈瘤の非外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）破裂。

発生機序

• ウィリス動脈輪circle of Willisウィリス動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（ウィリス動脈輪）の分岐血管がベリー動脈瘤Berry aneurysmベリー動脈瘤（Berry aneurysm）Berry aneurysm（ベリー動脈瘤）を来しやすい。
• 最多部位：前交通動脈anterior communicating artery / ACoA前交通動脈（anterior communicating artery / ACoA）anterior communicating artery / ACoA（前交通動脈）。
• 破裂 → 動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）の「ジェット様」出血 → 急性ICP上昇。

臨床像

• 突然の激烈な頭痛（「人生最悪の頭痛worst headache of my life人生最悪の頭痛（worst headache of my life）worst headache of my life（人生最悪の頭痛）/雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）」）。
• 意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）、髄膜刺激症状meningismus髄膜刺激症状（meningismus）meningismus（髄膜刺激症状）、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）。
• 「時限爆弾」 — 予測不能。
• 発症は典型的に40〜50歳、高血圧が上昇する頃。
• 関連：ADPKD、血管型Ehlers-Danlos症候群Ehlers-Danlos syndromeEhlers-Danlos症候群（Ehlers-Danlos syndrome）Ehlers-Danlos syndrome（Ehlers-Danlos症候群）（vEDS）、Marfan症候群Marfan syndromeMarfan症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（Marfan症候群）、喫煙、高血圧。
• 合併症：再出血、血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）、水頭症。

硬膜下血腫

定義

• 硬膜下腔subdural space硬膜下腔（subdural space）subdural space（硬膜下腔）への出血。
• 皮質と硬膜静脈洞dural venous sinuses硬膜静脈洞（dural venous sinuses）dural venous sinuses（硬膜静脈洞）の間の架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）の断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）。

発生機序

• 脳の急速な加速・減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速） → 架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）を断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）。
• 高齢者の脳萎縮cerebral atrophy脳萎縮（cerebral atrophy）cerebral atrophy（脳萎縮） → 架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）が伸展 → 破裂に敏感（軽微な外傷でも）。

型

• 急性SDH：交通事故、突然の外傷、急速な神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）悪化。
• 慢性SDH：長期の外傷（ボクシング）または高齢者＋萎縮。
  • 反復出血 → 線維化 → 髄膜周囲の線維組織 → 進行性の神経症状（錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、歩行変化）。

形態

• CTで三日月状crescent-shaped三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状）（凹）の血腫。
• 頭蓋縫合cranial suture頭蓋縫合（cranial suture）cranial suture（頭蓋縫合）を越えるが大脳鎌falx cerebri大脳鎌（falx cerebri）falx cerebri（大脳鎌）/テントは越えない。

硬膜外血腫

定義

• 硬膜と頭蓋骨の間の硬膜外腔epidural space硬膜外腔（epidural space）epidural space（硬膜外腔）への出血。
• 頭蓋骨骨折と関連。

発生機序

• 硬膜は通常、頭蓋内板に強固に密着（骨膜periosteum骨膜（periosteum）periosteum（骨膜）と癒合）。
• 中硬膜動脈middle meningeal artery中硬膜動脈（middle meningeal artery）middle meningeal artery（中硬膜動脈）の破裂（硬膜と頭蓋骨の間）、典型的には翼点pterion翼点（pterion）pterion（翼点）での側頭骨骨折temporal bone fracture側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折）による。
• → 血液の蓄積が硬膜を骨膜periosteum骨膜（periosteum）periosteum（骨膜）から剥離 → 血腫が脳表面を圧迫。
• アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）患者はより感受性が高い（反射障害 → 危険な転倒）。

意識清明期

• 2つの意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）相の間の意識清明相。
• 順序：意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）（衝撃）→ 意識回復 → 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）（ICP上昇）→ 2回目の意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）。
• 硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）に古典的。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic brain injury, TBI'>頭部外傷</span><br>（衝撃）"] --> B["1回目の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loss of consciousness'>意識消失</span>"]
    B --> C["意識の回復<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lucid interval'>意識清明期</span>）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='middle meningeal artery'>中硬膜動脈</span>からの出血が持続<br>頭蓋内圧上昇"]
    D --> E["2回目の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loss of consciousness'>意識消失</span>"]

形態

• CTで両凸biconvex両凸（biconvex）biconvex（両凸）（レンズ状）の血腫。
• 縫合を越えない（硬膜がそこで癒合）。
• 大脳鎌falx cerebri大脳鎌（falx cerebri）falx cerebri（大脳鎌）＋テントは越えうる。

比較表

💡 ポイント： 脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内（脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）） ＝ 高血圧、大脳基底核/視床/橋/小脳のCharcot-Bouchard動脈瘤。くも膜下 ＝ ウィリス動脈輪circle of Willisウィリス動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（ウィリス動脈輪）のベリー動脈瘤Berry aneurysmベリー動脈瘤（Berry aneurysm）Berry aneurysm（ベリー動脈瘤）破裂（前交通が最多）、「雷鳴/人生最悪の頭痛worst headache of my life人生最悪の頭痛（worst headache of my life）worst headache of my life（人生最悪の頭痛）」、ADPKD/Ehlers-Danlos。硬膜下 ＝ 架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）、三日月状crescent-shaped三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状）、縫合を越える、高齢者/アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）/ボクサー、萎縮で慢性。硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外） ＝ 中硬膜動脈middle meningeal artery中硬膜動脈（middle meningeal artery）middle meningeal artery（中硬膜動脈）（側頭骨骨折temporal bone fracture側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折）/pterion）、両凸レンズ状biconvex lentiform両凸レンズ状（biconvex lentiform）biconvex lentiform（両凸レンズ状）、縫合を越えない、意識清明期lucid interval意識清明期（lucid interval）lucid interval（意識清明期）（意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） → 清明 → 意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失））。

まとめ

• 脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）（脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内出血）は高血圧によるCharcot-Bouchard動脈瘤の破裂が原因で、大脳基底核（被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻））・視床・橋・小脳に好発する。
• くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）はウィリス動脈輪circle of Willisウィリス動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（ウィリス動脈輪）のベリー動脈瘤Berry aneurysmベリー動脈瘤（Berry aneurysm）Berry aneurysm（ベリー動脈瘤）（前交通動脈anterior communicating artery / ACoA前交通動脈（anterior communicating artery / ACoA）anterior communicating artery / ACoA（前交通動脈）が最多）の非外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）破裂で生じ、「人生最悪の頭痛worst headache of my life人生最悪の頭痛（worst headache of my life）worst headache of my life（人生最悪の頭痛）」を呈する。
• 硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）は架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）の断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）によるもので、CTで三日月状crescent-shaped三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状）を呈し縫合を越えるが大脳鎌falx cerebri大脳鎌（falx cerebri）falx cerebri（大脳鎌）・テントは越えない。高齢者や脳萎縮cerebral atrophy脳萎縮（cerebral atrophy）cerebral atrophy（脳萎縮）で慢性化しやすい。
• 硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）は頭蓋骨骨折による中硬膜動脈middle meningeal artery中硬膜動脈（middle meningeal artery）middle meningeal artery（中硬膜動脈）破裂で生じ、CTで両凸レンズ状biconvex lentiform両凸レンズ状（biconvex lentiform）biconvex lentiform（両凸レンズ状）を呈し縫合を越えない。
• 硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）は意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）→意識清明期lucid interval意識清明期（lucid interval）lucid interval（意識清明期）→再度の意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）という古典的な経過をたどる。