Neurology · G1-19
非外傷性頭蓋内出血
G1-19: Non-traumatic cerebral bleedings
- 前提：病態
- 頭蓋内出血
- 前提：正常
- 中枢神経・神経解剖：血液供給
- 疾患
- 脳アミロイド血管症脳海綿状血管奇形脳内出血（非外傷性）
🧠 全体像：非外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）出血では、まず非造影CTnon-contrast CT非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT）で出血部位と重症度を確認し、血圧、抗凝固薬、頭蓋内圧、外科適応を同時に管理する。
| 病型 | 主な原因・要点 |
|---|---|
| 脳内出血ICH脳内出血（ICH）ICH（脳内出血） | 高血圧性小血管病small vessel disease小血管病（small vessel disease）small vessel disease（小血管病）、脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）、抗凝固、血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）、腫瘍。突然の局在徴候・頭痛・嘔吐・意識低下 |
| くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） | 多くは破裂脳動脈瘤berry aneurysm脳動脈瘤（berry aneurysm）berry aneurysm（脳動脈瘤）。雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）、髄膜刺激meningeal髄膜刺激（meningeal）meningeal（髄膜刺激）、意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） |
| 脳静脈血栓症cerebral venous thrombosis, CVT脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT）cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症）による出血 | 静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）性梗塞・出血。CTV/MRVで評価、抗凝固を考慮 |
| 慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoma慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma）chronic subdural hematoma（慢性硬膜下血腫） | 高齢、脳萎縮cerebral atrophy脳萎縮（cerebral atrophy）cerebral atrophy（脳萎縮）、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）で軽微外傷後にも起こる。亜急性の認知・歩行・局在徴候 |
⚠️ 抗凝固薬関連出血は薬剤別の速やかな拮抗を専門プロトコルで行う。血圧目標や血腫除去術は出血部位・重症度で異なるため固定値で自己判断しない。
4つの病型を区別する
| 病型 | 典型的な臨床像 | 原資料の原因・検査・対応 |
|---|---|---|
| 脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） | 突然の頭痛、局在徴候、嘔吐、意識変容 | 高血圧、アミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）血管症、血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、腫瘍。CTを第一選択、MRIで性状・原因を補う |
| くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） | 最悪の頭痛、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、嘔吐、意識障害 | 動脈瘤破裂aneurysm rupture動脈瘤破裂（aneurysm rupture）aneurysm rupture（動脈瘤破裂）、AVM、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）など。CT、陰性でも疑いが強ければ髄液・血管画像、動脈瘤閉鎖と血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）監視 |
| CVSTに伴う出血 | 頭痛、発作、局在症候、意識障害 | 妊娠、ホルモン、遺伝性素因、感染、脱水。MRV/CTVで診断し、出血性でも抗凝固を基本に検討 |
| 慢性／自然発症硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） | 徐々に進む頭痛、眠気・混乱、局在症候 | 高齢の脳萎縮cerebral atrophy脳萎縮（cerebral atrophy）cerebral atrophy（脳萎縮）と抗凝固が橋静脈破綻を促す。CTで正中偏位midline shift正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位）・圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）を評価し、観察またはドレナージ |
各病型の画像と管理
| 病型 | 画像・管理の要点 |
|---|---|
| ICH | CTで部位・量を確認し、MRIで原因病変を補う。集中管理、血圧是正、頭蓋内圧対応、選択的血腫除去を行う |
| SAH | CT後に血管画像で動脈瘤/AVMを検索し、コイル/クリップで原因を閉鎖。血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）を監視する |
| CVST | MRI+MRVまたはCTVで診断。感染・脱水などの誘因も治療する |
| 慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoma慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma）chronic subdural hematoma（慢性硬膜下血腫） | CTで血腫、正中偏位midline shift正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位）、圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）を評価。小さく安定なら観察、症候性・大きい例は穿頭burr hole (trephination)穿頭（burr hole (trephination)）burr hole (trephination)（穿頭）ドレナージ等を検討する |
まとめ
- CTで診断し、CTA/MRA/DSAで血管病変を必要に応じ検索する。
- ICH、SAH、CVT、慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoma慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma）chronic subdural hematoma（慢性硬膜下血腫）を病歴と画像で分け、脳卒中・脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）へ早期連携する。