Neurology · G1-12

外傷性頭蓋内出血

G1-12: Traumatic intracranial bleedings

前提：病態: 頭蓋内出血
前提：正常: 頭部：頭蓋腔と髄膜
疾患: 外傷性脳損傷
症状: 意識障害
画像所見: CT高吸収域

🧠 全体像：頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）では意識が一時的に良くても、血腫の拡大やびまん性軸索損傷diffuse axonal injuryびまん性軸索損傷（diffuse axonal injury）diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷）で急変sudden deterioration (acute decompensation)急変（sudden deterioration (acute decompensation)）sudden deterioration (acute decompensation)（急変）しうる。反復神経診察と非造影CTnon-contrast CT非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT）を軸に、血腫の部位・形・時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）から緊急手術の要否を判断する。

出血型の比較

型	部位・損傷血管	CTと典型経過
硬膜外血腫EDH硬膜外血腫（EDH）EDH（硬膜外血腫）	頭蓋骨と硬膜の間。側頭骨骨折temporal bone fracture側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折）に伴う中硬膜動脈middle meningeal artery中硬膜動脈（middle meningeal artery）middle meningeal artery（中硬膜動脈）損傷が典型	レンズ状（両凸biconvex両凸（biconvex）biconvex（両凸））高吸収域hyperdense (area, on CT)高吸収域（hyperdense (area, on CT)）hyperdense (area, on CT)（高吸収域）。lucid intervalは古典的だが必須ではない
硬膜下血腫SDH硬膜下血腫（SDH）SDH（硬膜下血腫）	硬膜とくも膜の間。架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）の牽引/断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）	三日月状crescent-shaped三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状）高吸収域hyperdense (area, on CT)高吸収域（hyperdense (area, on CT)）hyperdense (area, on CT)（高吸収域）、縫合線を越えうる。急性〜慢性で経過が異なる
外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）	くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）の小血管損傷	脳溝sulcus脳溝（sulcus）sulcus（脳溝）・基底槽basal cisterns基底槽（basal cisterns）basal cisterns（基底槽）の高吸収域hyperdense (area, on CT)高吸収域（hyperdense (area, on CT)）hyperdense (area, on CT)（高吸収域）。頭痛、項部痛、意識障害を伴いうる
脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）・脳内血腫intracerebral hematoma脳内血腫（intracerebral hematoma）intracerebral hematoma（脳内血腫）	脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内の打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）・小血管損傷	前頭/側頭底部に多く、経時的serial経時的（serial）serial（経時的）に増大しうる
びまん性軸索損傷diffuse axonal injuryびまん性軸索損傷（diffuse axonal injury）diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷）	急減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速）による剪断力shear force剪断力（shear force）shear force（剪断力）	CTが正常でも重篤な昏睡。MRIが微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血）・軸索損傷により感度が高い

各病変の時間経過と症候

硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）は、頭蓋骨と硬膜の間に出血する。側頭骨骨折temporal bone fracture側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折）と中硬膜動脈middle meningeal artery中硬膜動脈（middle meningeal artery）middle meningeal artery（中硬膜動脈）損傷が典型だが、静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）出血もある。短時間の意識清明期lucid interval意識清明期（lucid interval）lucid interval（意識清明期）の後に頭痛、嘔吐、意識低下、同側散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）、対側片麻痺contralateral hemiparesis対側片麻痺（contralateral hemiparesis）contralateral hemiparesis（対側片麻痺）が進む古典像は重要である一方、清明期lucid interval清明期（lucid interval）lucid interval（清明期）がない例も少なくない。CTの両凸レンズ状biconvex lentiform両凸レンズ状（biconvex lentiform）biconvex lentiform（両凸レンズ状）高吸収域hyperdense (area, on CT)高吸収域（hyperdense (area, on CT)）hyperdense (area, on CT)（高吸収域）と正中偏位midline shift正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位）を確認し、神経悪化または大きな血腫では緊急開頭血腫cephalohematoma頭血腫（cephalohematoma）cephalohematoma（頭血腫）除去を行う。

硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）は架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）の牽引・断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）で、硬膜とくも膜の間に広がる。三日月状crescent-shaped三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状）で縫合線を越えうるCT所見が基本で、急性（外傷直後から数日）、亜急性、慢性（数週以降）に分ける。急性例は重症外傷severe trauma重症外傷（severe trauma）severe trauma（重症外傷）・脳損傷を伴い意識障害、頭痛、局在徴候を来し、慢性例は高齢者、飲酒、抗凝固薬使用、軽微な外傷後に歩行低下、認知変化、頭痛、片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）として緩徐に現れる。症候性/圧迫性慢性血腫は穿頭burr hole (trephination)穿頭（burr hole (trephination)）burr hole (trephination)（穿頭）ドレナージ等を検討する。

外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）（traumatic subarachnoid hemorrhage）は脳溝sulcus脳溝（sulcus）sulcus（脳溝）・基底槽basal cisterns基底槽（basal cisterns）basal cisterns（基底槽）に高吸収域hyperdense (area, on CT)高吸収域（hyperdense (area, on CT)）hyperdense (area, on CT)（高吸収域）を示し、頭痛、項部痛、嘔吐、意識障害を伴う。脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）・外傷性脳内血腫traumatic intracerebral hematoma外傷性脳内血腫（traumatic intracerebral hematoma）traumatic intracerebral hematoma（外傷性脳内血腫）は前頭葉frontal lobe前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉）・側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）底面などの衝撃/反衝contrecoup反衝（contrecoup）contrecoup（反衝）部に多く、初回CTより後に出血や浮腫が増大することがあるため、症候変化では再画像が必要である。

びまん性軸索損傷diffuse axonal injuryびまん性軸索損傷（diffuse axonal injury）diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷）（diffuse axonal injury：DAI）は急激な加減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速）・回転による白質軸索の剪断損傷shear injury剪断損傷（shear injury）shear injury（剪断損傷）で、脳梁corpus callosum脳梁（corpus callosum）corpus callosum（脳梁）、深部白質、上部脳幹に微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血）を伴いうる。外傷直後から長い昏睡・異常肢位abnormal posturing異常肢位（abnormal posturing）abnormal posturing（異常肢位）を示してもCTが目立たないことがあり、MRIの感度が高い。治療は二次性脳損傷secondary brain injury二次性脳損傷（secondary brain injury）secondary brain injury（二次性脳損傷）を防ぐ酸素化、循環、ICP管理を中心とし、局所血腫のような単純な手術標的はない。

初期評価と処置

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic brain injury, TBI'>頭部外傷</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>保護・ABC・GCS/瞳孔を反復評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unenhanced imaging'>非造影</span>頭部CT"]
    C --> D["血腫量、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midline shift'>正中偏位</span>、圧迫、悪化を評価"]
    D --> E["脳外科へ連絡：手術/ドレナージの適応を判断"]
    D --> F["小血腫でも入院観察・再画像を検討"]

⚠️ 抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）、年齢、反復嘔吐、悪化する頭痛/意識、局在徴候はリスクを上げる。マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）や高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）は切迫ヘルニアimpending herniation切迫ヘルニア（impending herniation）impending herniation（切迫ヘルニア）などにおける橋渡しで、根本治療（血腫の除去）を遅らせない。

まとめ

EDHは両凸biconvex両凸（biconvex）biconvex（両凸）、SDHは三日月状crescent-shaped三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状）というCTの形と、時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）を結びつける。
DAIではCTが非特異的でも重い意識障害を示しうる。
神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）の悪化は緊急再評価・脳外科連絡の適応である。