中枢神経系感染症（髄膜炎・脳炎）

🧠 全体像：中枢神経感染症の臨床像は「病原体の種類」と「侵入経路」から予測できる——血行性播種Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種）が最多の経路で、細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）は年齢で起因菌が変わり（新生児=GBS/E. coli、小児=髄膜炎菌、高齢=肺炎球菌）、髄液所見（細胞・タンパク・糖）で細菌性/ウイルス性/真菌性を鑑別する。

感染経路

A）血行性播種

• 最も多い侵入経路。
• 顔面静脈facial vein顔面静脈（facial vein）facial vein（顔面静脈）と頭蓋静脈洞の吻合を介して（逆行性）。

B）直接移植

• 穿通外傷penetrating trauma穿通外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通外傷）。
• 医原性（腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）針を介す）。

C）局所侵入

• 頭蓋・脊椎の近傍感染からの移動：副鼻腔炎、歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）、骨髄炎、髄膜脊髄瘤。

D）末梢神経

• 狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病）とヘルペスウイルスの経路。

髄膜炎

定義

• くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）内の髄膜の炎症。
• 髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎） ＝ 脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）への波及。

A）急性化膿性（細菌性）髄膜炎

年齢別の病因

形態

• 髄膜表面の膿性滲出物purulent exudate膿性滲出物（purulent exudate）purulent exudate（膿性滲出物）。
• 血栓性静脈炎thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎）。
• 重症例では実質への波及。

臨床像

• 髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）：頭痛、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）。
• Kernig徴候Kernig signKernig徴候（Kernig sign）Kernig sign（Kernig徴候）＋Brudzinski徴候Brudzinski signBrudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候）。
• 髄液：好中球性顆粒球の著増、タンパク上昇、糖低下。
• 治療：抗菌薬＋ステロイド。

B）無菌性（ウイルス性）髄膜炎

• 細菌源のない炎症。
• 急性発症、通常は自然軽快。
• 病原体：エコーウイルスEchovirusエコーウイルス（Echovirus）Echovirus（エコーウイルス）、コクサッキーウイルスCoxsackievirusコクサッキーウイルス（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキーウイルス）A/B、HSV-2、エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）。
• 形態：軟膜pia mater軟膜（pia mater）pia mater（軟膜）の最小限のリンパ球浸潤lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）。
• 髄液：リンパ球増加、軽度のタンパク上昇、糖正常、細菌学的陰性。
• 疑われる病原体はしばしば検出困難（血清学、PCR）。

C）慢性髄膜炎

結核性髄膜炎tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）

• 症状：頭痛、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、嘔吐。
• 脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内腫瘤 ＝ 結核腫tuberculoma結核腫（tuberculoma）tuberculoma（結核腫）。
• くも膜arachnoid mater膜（arachnoid mater）arachnoid mater（膜）の線維化 → 交通性水頭症communicating hydrocephalus交通性水頭症（communicating hydrocephalus）communicating hydrocephalus（交通性水頭症）。
• 髄液：リンパ球増加、タンパク著増、糖低下。

神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）

• 三期梅毒、梅毒トレポネーマTreponema pallidum梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ）の侵入。
• 進行麻痺general paresis進行麻痺（general paresis）general paresis（進行麻痺）（general paresis）：10〜20年後の慢性髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎）。
• 脊髄癆tabes dorsalis脊髄癆（tabes dorsalis）tabes dorsalis（脊髄癆）：脊髄後索posterior column脊髄後索（posterior column）posterior column（脊髄後索）の脱髄 → 感覚・固有感覚proprioception固有感覚（proprioception）proprioception（固有感覚）・識別性触覚discriminative touch識別性触覚（discriminative touch）discriminative touch（識別性触覚）の喪失。
• Argyll Robertson瞳孔Argyll Robertson pupilArgyll Robertson瞳孔（Argyll Robertson pupil）Argyll Robertson pupil（Argyll Robertson瞳孔）（調節反応はあるが対光反応light reflex対光反応（light reflex）light reflex（対光反応）なし）。

神経ボレリア症neuroborreliosis神経ボレリア症（neuroborreliosis）neuroborreliosis（神経ボレリア症）

• Borrelia burgdorferi → ライム病。
• マダニ咬傷で伝播。
• 症状：無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）（Bell麻痺）、多発神経障害polyneuropathy多発神経障害（polyneuropathy）polyneuropathy（多発神経障害）。

真菌性髄膜炎

• 通常はCryptococcus neoformans（稀にHistoplasma capsulatum）。
• 免疫不全患者。
• 実質を侵しうる（髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎））。
• Virchow-Robin腔Virchow-Robin spaceVirchow-Robin腔（Virchow-Robin space）Virchow-Robin space（Virchow-Robin腔）に広がる → 石鹸泡soap-bubble石鹸泡（soap-bubble）soap-bubble（石鹸泡）状の嚢胞。
• 劇症（2週間以内に致死的）または緩徐（数か月〜数年）。
• 髄液：墨汁染色India ink stain墨汁染色（India ink stain）India ink stain（墨汁染色）で被包encapsulated被包（encapsulated）encapsulated（被包）された酵母。

膿瘍

A）硬膜外膿瘍

• 主に連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）/ブドウ球菌。
• 前頭・乳突洞炎mastoiditis乳突洞炎（mastoiditis）mastoiditis（乳突洞炎）から。
• 局所骨髄炎と関連。

B）硬膜下蓄膿

• 多菌性polymicrobial多菌性（polymicrobial）polymicrobial（多菌性）（ブドウ球菌＋グラム陰性嫌気性菌gram-negative anaerobesグラム陰性嫌気性菌（gram-negative anaerobes）gram-negative anaerobes（グラム陰性嫌気性菌））。
• 架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）の血栓性静脈炎thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎） → 梗塞。

C）脳膿瘍（実質性）

• 病因：
  • 局所侵入Local Penetration局所侵入（Local Penetration）Local Penetration（局所侵入）：副鼻腔炎、乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）。
  • 血行性：急性細菌性心内膜炎acute bacterial endocarditis急性細菌性心内膜炎（acute bacterial endocarditis）acute bacterial endocarditis（急性細菌性心内膜炎）、肺炎。
  • 素因：慢性肺炎症、チアノーゼ性心疾患cyanotic heart diseaseチアノーゼ性心疾患（cyanotic heart disease）cyanotic heart disease（チアノーゼ性心疾患）。
• 症状：局所症状＋頭蓋内圧亢進の徴候。
• 合併症：髄膜炎、静脈洞血栓症venous sinus thrombosis静脈洞血栓症（venous sinus thrombosis）venous sinus thrombosis（静脈洞血栓症）、脳室炎ventriculitis脳室炎（ventriculitis）ventriculitis（脳室炎）。
• 画像：リング状造影増強病変ring-enhancing lesionリング状造影増強病変（ring-enhancing lesion）ring-enhancing lesion（リング状造影増強病変）。

脳炎（実質感染）

定義

• 脳の炎症。
• 髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎）と呼ぶ方が適切（通常は髄膜炎を伴う）。

ウイルス性脳炎の一般的形態的特徴

• 血管周囲＋実質の単核球浸潤mononuclear infiltration単核球浸潤（mononuclear infiltration）mononuclear infiltration（単核球浸潤）。
• ミクログリア結節microglial noduleミクログリア結節（microglial nodule）microglial nodule（ミクログリア結節）。
• 神経細胞貪食Neuronophagia神経細胞貪食（Neuronophagia）Neuronophagia（神経細胞貪食）（食細胞phagocyte食細胞（phagocyte）phagocyte（食細胞）による神経細胞の破壊）。
• 特徴的な封入体inclusion body封入体（inclusion body）inclusion body（封入体）。

ウイルス性脳炎

ヘルペスウイルス

• HSV-1：
  • 小児・若年成人。
  • 前頭＋側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）の病変 → 気分/記憶/行動障害。
  • 壊死＋出血、血管周囲浸潤。
  • Cowdry A型封入体Cowdry type A inclusion bodyCowdry A型封入体（Cowdry type A inclusion body）Cowdry type A inclusion body（Cowdry A型封入体）。
• HSV-2：
  • 成人の髄膜炎、新生児の播種性脳炎（性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス）/腟感染から）。
• 水痘帯状疱疹ウイルスvaricella-zoster virus (VZV)水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus (VZV)）varicella-zoster virus (VZV)（水痘帯状疱疹ウイルス）：
  • 水痘 → 潜伏 → 帯状疱疹（皮膚分節Dermatomes皮膚分節（Dermatomes）Dermatomes（皮膚分節）に沿った有痛性の水疱性発疹bullous eruption水疱性発疹（bullous eruption）bullous eruption（水疱性発疹））。
  • 免疫不全での脳炎。
• CMV：
  • 胎児：脳室周囲壊死periventricular necrosis脳室周囲壊死（periventricular necrosis）periventricular necrosis（脳室周囲壊死）＋石灰化＋小頭症microcephaly小頭症（microcephaly）microcephaly（小頭症）。
  • 免疫不全成人：亜急性脳炎。
  • フクロウの眼owl's eye(s) (appearance)フクロウの眼（owl's eye(s) (appearance)）owl's eye(s) (appearance)（フクロウの眼）封入体inclusion body封入体（inclusion body）inclusion body（封入体）。

ポリオウイルスpoliovirusポリオウイルス（poliovirus）poliovirus（ポリオウイルス）

• エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス） → 麻痺性ポリオparalytic poliomyelitis麻痺性ポリオ（paralytic poliomyelitis）paralytic poliomyelitis（麻痺性ポリオ） → 急性弛緩性麻痺acute flaccid paralysis急性弛緩性麻痺（acute flaccid paralysis）acute flaccid paralysis（急性弛緩性麻痺）（前角細胞anterior horn cell前角細胞（anterior horn cell）anterior horn cell（前角細胞））。
• 呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）による死亡。
• 数年後のポリオ後症候群post-polio syndromeポリオ後症候群（post-polio syndrome）post-polio syndrome（ポリオ後症候群） → 筋力低下、疼痛、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）。

狂犬病ウイルスrabies virus狂犬病ウイルス（rabies virus）rabies virus（狂犬病ウイルス）

• 狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病）動物の咬傷で伝播する重症脳炎。
• 組織像：Negri小体Negri bodyNegri小体（Negri body）Negri body（Negri小体）（Purkinje・海馬神経細胞の好酸性細胞質封入体eosinophilic cytoplasmic inclusion好酸性細胞質封入体（eosinophilic cytoplasmic inclusion）eosinophilic cytoplasmic inclusion（好酸性細胞質封入体））。
• 末梢神経に沿って上行して中枢神経に入る。
• 極度の易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性） → 痛覚過敏hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏）、攻撃性、痙攣、恐水症hydrophobia恐水症（hydrophobia）hydrophobia（恐水症）。
• 躁状態manic state躁状態（manic state）manic state（躁状態）、昏睡、呼吸不全。

HIV中枢神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）

• 無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎） → 初感染。
• HIV脳炎 → CD4⁺単核球、組織球histiocyte組織球（histiocyte）histiocyte（組織球）、ミクログリアmicrogliaミクログリア（microglia）microglia（ミクログリア）内のウイルス（ミクログリア結節microglial noduleミクログリア結節（microglial nodule）microglial nodule（ミクログリア結節）＋多核巨細胞multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞））。
• HIV関連神経認知障害HIV-associated neurocognitive disorderHIV関連神経認知障害（HIV-associated neurocognitive disorder）HIV-associated neurocognitive disorder（HIV関連神経認知障害） → 認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）障害 → 認知症。

進行性多巣性白質脳症progressive multifocal leukoencephalopathy, PML進行性多巣性白質脳症（progressive multifocal leukoencephalopathy, PML）progressive multifocal leukoencephalopathy, PML（進行性多巣性白質脳症）（PML）

• JCウイルス（ポリオーマウイルスpolyomavirusポリオーマウイルス（polyomavirus）polyomavirus（ポリオーマウイルス））。
• オリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）に感染 → 脱髄。
• 小児期の無症状感染 → 免疫抑制時の再活性化（HIV、ナタリズマブnatalizumabナタリズマブ（natalizumab）natalizumab（ナタリズマブ））。
• 形態：多巣性、不規則な脱髄＋オリゴデンドログリアの変化。
• 臨床：難治性、進行性の局所症状。

真菌性脳炎

• Candida albicans：多発性微小膿瘍Microabscess微小膿瘍（Microabscess）Microabscess（微小膿瘍）、肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫なし。
• ムコール症mucormycosisムコール症（mucormycosis）mucormycosis（ムコール症）：鼻副鼻腔sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)）sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔）感染からの血行性、DKA患者。
• Aspergillus fumigatus：血栓症による敗血症性出血性梗塞septic hemorrhagic infarct敗血症性出血性梗塞（septic hemorrhagic infarct）septic hemorrhagic infarct（敗血症性出血性梗塞）。

寄生虫感染

• 脳トキソプラズマ症Toxoplasmosisトキソプラズマ症（Toxoplasmosis）Toxoplasmosis（トキソプラズマ症）（Toxoplasma gondii）：
  • 新生児：水頭症、頭蓋内石灰化intracerebral calcification頭蓋内石灰化（intracerebral calcification）intracerebral calcification（頭蓋内石灰化）、脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）。
  • 免疫不全成人：多発性リング状ring-shapedリング状（ring-shaped）ring-shaped（リング状）造影増強膿瘍（急速増殖型/緩増殖型）。
• 嚢虫症cysticercosis嚢虫症（cysticercosis）cysticercosis（嚢虫症）：
  • 有鉤条虫Taenia solium有鉤条虫（Taenia solium）Taenia solium（有鉤条虫）の終末段階。
  • 幼虫 → 脳組織内の嚢胞、世界で後天性てんかんの第1原因。

髄液まとめ表

💡 ポイント： 細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）の年齢別：新生児 ＝ GBS/E. coli/Listeria、小児/若年 ＝ N. meningitidis、高齢 ＝ S. pneumoniae＋Listeria、髄液は好中球著増・タンパク上昇・糖低下。ウイルス性髄膜炎 ＝ エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）/HSV-2、リンパ球、糖正常。真菌性 ＝ Cryptococcus neoformans（墨汁染色India ink stain墨汁染色（India ink stain）India ink stain（墨汁染色）、被包encapsulated被包（encapsulated）encapsulated（被包）酵母）。HSV-1脳炎 ＝ 側頭/前頭葉frontal lobe前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉）（気分/記憶）。狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病） ＝ Purkinje/海馬のNegri小体Negri bodyNegri小体（Negri body）Negri body（Negri小体）、恐水症hydrophobia恐水症（hydrophobia）hydrophobia（恐水症）。CMV ＝ 脳室周囲石灰化periventricular calcification脳室周囲石灰化（periventricular calcification）periventricular calcification（脳室周囲石灰化）＋小頭症microcephaly小頭症（microcephaly）microcephaly（小頭症）（胎児）、フクロウの眼owl's eye(s) (appearance)フクロウの眼（owl's eye(s) (appearance)）owl's eye(s) (appearance)（フクロウの眼）封入体inclusion body封入体（inclusion body）inclusion body（封入体）。PML ＝ JCウイルス、オリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）、免疫抑制。トキソプラズマ症Toxoplasmosisトキソプラズマ症（Toxoplasmosis）Toxoplasmosis（トキソプラズマ症） ＝ 新生児の石灰化/水頭症、HIV患者 ＝ リング状ring-shapedリング状（ring-shaped）ring-shaped（リング状）造影増強膿瘍。嚢虫症cysticercosis嚢虫症（cysticercosis）cysticercosis（嚢虫症）（有鉤条虫Taenia solium有鉤条虫（Taenia solium）Taenia solium（有鉤条虫）） ＝ 世界で後天性てんかんの第1原因。

まとめ

• 中枢神経感染症の主な侵入経路は血行性播種Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種）（最多）、直接移植Direct Implantation直接移植（Direct Implantation）Direct Implantation（直接移植）（外傷・医原性）、局所侵入Local Penetration局所侵入（Local Penetration）Local Penetration（局所侵入）（副鼻腔炎など）、末梢神経（狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病）・ヘルペス）である。
• 細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）の起因菌は年齢で異なり（新生児=GBS/E. coli/Listeria、小児・若年=髄膜炎菌、高齢者=肺炎球菌）、髄液は好中球著増・タンパク上昇・糖低下を示す。
• ウイルス性（無菌性）髄膜炎はエンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）・HSV-2が主な原因で、髄液はリンパ球優位・糖正常。
• 慢性髄膜炎Chronic Meningitis慢性髄膜炎（Chronic Meningitis）Chronic Meningitis（慢性髄膜炎）には結核性髄膜炎tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）、神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）、神経ボレリア症neuroborreliosis神経ボレリア症（neuroborreliosis）neuroborreliosis（神経ボレリア症）（ライム病）、真菌性髄膜炎（主にCryptococcus neoformans）がある。
• HSV-1脳炎は前頭・側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）を侵し気分・記憶・行動障害を来し、CMVは胎児で脳室周囲石灰化periventricular calcification脳室周囲石灰化（periventricular calcification）periventricular calcification（脳室周囲石灰化）・小頭症microcephaly小頭症（microcephaly）microcephaly（小頭症）、狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病）はNegri小体Negri bodyNegri小体（Negri body）Negri body（Negri小体）と恐水症hydrophobia恐水症（hydrophobia）hydrophobia（恐水症）を特徴とする。
• 免疫不全患者ではPML（JCウイルス、オリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）脱髄）や脳トキソプラズマ症Toxoplasmosisトキソプラズマ症（Toxoplasmosis）Toxoplasmosis（トキソプラズマ症）（多発性リング状ring-shapedリング状（ring-shaped）ring-shaped（リング状）造影増強膿瘍）に注意が必要。